Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего, не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи

            Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего,
не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи

" ___ " ____________________ 20___ г.
(дата проведения обследования)

Обследование проводилось __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
паспорт серия ___________ N _______________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
1. Сведения о родителях:
Мать ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата  и  место рождения ___________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения о  трудовой  деятельности ________________________________________
(должность  и  место  работы;
___________________________________________________________________________
контактные  телефоны;  режим  и характер работы;
___________________________________________________________________________
среднемесячный доход; иные сведения)
___________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании __________________________________
___________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,
сколько времени  проводит  с  ребенком,
___________________________________________________________________________
какую  помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка, имеет
ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности
___________________________________________________________________________
ребенка  (в   пище,  жилье,  гигиене,  уходе,  одежде,  предоставлении
медицинской помощи) и т.д.)

Отец ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии))
дата и место  рождения ____________________________________________________
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического пребывания и проведения обследования)
Сведения  о  трудовой деятельности ________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;
___________________________________________________________________________
среднемесячный доход; иные сведения)
Участие отца в воспитании и содержании ____________________________________
___________________________________________________________________________
(проживает/не проживает совместно с ребенком,
___________________________________________________________________________
проявление  привязанности,  сколько  времени проводит с ребенком, какую
помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
___________________________________________________________________________
имеет  ли  влияние  на  ребенка, способен ли  обеспечить  основные
потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,
___________________________________________________________________________
предоставлении медицинской помощи)? и т.д.)
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: ___________________
проживают совместно/раздельно: ________________________________________
2. Сведения о несовершеннолетнем:
Состояние  здоровья _______________________________________________________
(общая визуальная оценка уровня физического развития
___________________________________________________________________________
и его соответствие возрасту ребенка,
___________________________________________________________________________
наличие  заболеваний, особых потребностей  в  мед.  обслуживании,
___________________________________________________________________________
лекарственном  обеспечении; наличие признаков физического  и  (или)
___________________________________________________________________________
психического насилия над ребенком)
___________________________________________________________________________
Внешний вид _______________________________________________________________
(соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и
___________________________________________________________________________
состояние одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и
___________________________________________________________________________
полу ребенка и т.д.)
Социальная адаптация ______________________________________________________
(наличие навыков общения с окружающими, навыков
___________________________________________________________________________
самообслуживания в соответствии с  возрастом и индивидуальными
___________________________________________________________________________
особенностями развития  ребенка, адекватность поведения ребенка в
___________________________________________________________________________
различной обстановке и т.д.)
Воспитание и образование __________________________________________________
(форма освоения образовательных программ,
___________________________________________________________________________
посещение ОУ, в том числе дополнительного  образования  детей;
___________________________________________________________________________
успехи и проблемы в освоении обр. программ в соответствии с возрастом
___________________________________________________________________________
и индивидуальными особенностями  развития ребенка; режим дня ребенка
(режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям),
___________________________________________________________________________
организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие
развивающей и обучающей среды)
Обеспечение безопасности __________________________________________________
(отсутствие  доступа к опасным  предметам в  быту,
___________________________________________________________________________
медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
___________________________________________________________________________
вреда как в домашних условиях, так и вне дома)
Удовлетворение  эмоциональных потребностей ребенка ________________________
3. Семейное окружение.
Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):

---------------------------------------------------------------------------
¦   Ф.И.О.   ¦ Год рождения ¦ Родственные ¦  Проживает    ¦ Участвует/    ¦
¦            ¦              ¦  отношения  ¦  постоянно/   ¦ не участвует  ¦
¦            ¦              ¦             ¦ временно / не ¦ в воспитании и¦
¦            ¦              ¦             ¦   проживает   ¦  содержании   ¦
¦            ¦              ¦             ¦               ¦    ребенка    ¦
+------------+--------------+-------------+---------------+---------------+
¦            ¦              ¦             ¦               ¦               ¦
-------------+--------------+-------------+---------------+----------------

Сведения об иных родственниках ____________________________________________
(Ф.И.О., степень родства, место жительства)
Отношения, сложившиеся между  членами семьи,  их  характер ________________
(особенности
___________________________________________________________________________
общения  с  детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,
___________________________________________________________________________
семейная  история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг
___________________________________________________________________________
общения родителей)
___________________________________________________________________________
Социальные связи __________________________________________________________
(социальные  связи  ребенка и его семьи с соседями,
___________________________________________________________________________
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? ____________________
___________________________________________________________________________
(родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
Жилая  площадь, на  которой   проживает, __________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
составляет ____________ кв. м, состоит из _________ комнат,
размер каждой комнаты:
_______ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м, на _____ этаже
в ____ этажном доме.
4.2.  Собственником  (нанимателем)  жилой  площади  является __________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)
___________________________________________________________________________
4.3. Качество дома ____________________________________________________
(кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.;
___________________________________________________________________________
в нормальном состоянии, ветхий, аварийный;
___________________________________________________________________________
(комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)
___________________________________________________________________________
4.4. Благоустройство дома и жилой площади _____________________________
(водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
какое отопление, газ, ванна)
4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади __________________
___________________________________________________________________________
(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)
4.6. Жилищно-бытовые условия __________________________________________
(наличие отдельной комнаты, уголка,
___________________________________________________________________________
места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)
4.7. Структура доходов семьи __________________________________________
(основные  источники  дохода  (доходы
___________________________________________________________________________
родителей  и  иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия,
___________________________________________________________________________
иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)
4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах _____________________
___________________________________________________________________________
4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения  основных потребностей
___________________________________________________________________________
(продукты  питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и
___________________________________________________________________________
игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и
___________________________________________________________________________
канцелярские принадлежности и пр.)
5.  Результаты  беседы  с   несовершеннолетним   о   его   отношении  и
привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ________________
___________________________________________________________________________
6.  Результаты  опроса  лиц,  располагающих  данными о взаимоотношениях
родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д. __________________________
___________________________________________________________________________
7.  Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или здоровью ребенка  либо
препятствующие  его нормальному  воспитанию и  развитию: __________________
___________________________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
7.1. _________________________________________________________________;
7.2. _________________________________________________________________;
7.3. __________________________________________________________________
8.  Обстоятельства,   свидетельствующие  об  отсутствии   родительского
попечения над ребенком, ___________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
8.1. _________________________________________________________________;
8.2. _________________________________________________________________;
8.3. _________________________________________________________________.
9. Дополнительные данные обследования _________________________________
10. Выводы.

Подписи должностных лиц, проводивших
обследование, _________________________________________________________

Источник - "Комментарий к Федеральному закону от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних"