Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего, не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего, не подлежащего уголовной ответственности, и его семьи " ___ " ____________________ 20___ г. (дата проведения обследования) Обследование проводилось __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование) Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего ________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) свидетельство о рождении: серия ___________ N _____________________________ ___________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) паспорт серия ___________ N _______________________________________________ (кем и когда выдан) ___________________________________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес места фактического пребывания и проведения обследования) 1. Сведения о родителях: Мать ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. (при наличии)) дата и место рождения ___________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (адрес места фактического пребывания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности ________________________________________ (должность и место работы; ___________________________________________________________________________ контактные телефоны; режим и характер работы; ___________________________________________________________________________ среднемесячный доход; иные сведения) ___________________________________________________________________________ Участие матери в воспитании и содержании __________________________________ ___________________________________________________________________________ (проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, ___________________________________________________________________________ какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ___________________________________________________________________________ ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) Отец ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. (при наличии)) дата и место рождения ____________________________________________________ место жительства __________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания __________________________________________________________ (адрес места фактического пребывания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности ________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы; ___________________________________________________________________________ среднемесячный доход; иные сведения) Участие отца в воспитании и содержании ____________________________________ ___________________________________________________________________________ (проживает/не проживает совместно с ребенком, ___________________________________________________________________________ проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, ___________________________________________________________________________ имеет ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, ___________________________________________________________________________ предоставлении медицинской помощи)? и т.д.) Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: ___________________ проживают совместно/раздельно: ________________________________________ 2. Сведения о несовершеннолетнем: Состояние здоровья _______________________________________________________ (общая визуальная оценка уровня физического развития ___________________________________________________________________________ и его соответствие возрасту ребенка, ___________________________________________________________________________ наличие заболеваний, особых потребностей в мед. обслуживании, ___________________________________________________________________________ лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) ___________________________________________________________________________ психического насилия над ребенком) ___________________________________________________________________________ Внешний вид _______________________________________________________________ (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и ___________________________________________________________________________ состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и ___________________________________________________________________________ полу ребенка и т.д.) Социальная адаптация ______________________________________________________ (наличие навыков общения с окружающими, навыков ___________________________________________________________________________ самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными ___________________________________________________________________________ особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в ___________________________________________________________________________ различной обстановке и т.д.) Воспитание и образование __________________________________________________ (форма освоения образовательных программ, ___________________________________________________________________________ посещение ОУ, в том числе дополнительного образования детей; ___________________________________________________________________________ успехи и проблемы в освоении обр. программ в соответствии с возрастом ___________________________________________________________________________ и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), ___________________________________________________________________________ организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) Обеспечение безопасности __________________________________________________ (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, ___________________________________________________________________________ медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку ___________________________________________________________________________ вреда как в домашних условиях, так и вне дома) Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ________________________ 3. Семейное окружение. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком): --------------------------------------------------------------------------- ¦ Ф.И.О. ¦ Год рождения ¦ Родственные ¦ Проживает ¦ Участвует/ ¦ ¦ ¦ ¦ отношения ¦ постоянно/ ¦ не участвует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ временно / не ¦ в воспитании и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проживает ¦ содержании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка ¦ +------------+--------------+-------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+--------------+-------------+---------------+---------------- Сведения об иных родственниках ____________________________________________ (Ф.И.О., степень родства, место жительства) Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер ________________ (особенности ___________________________________________________________________________ общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, ___________________________________________________________________________ семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг ___________________________________________________________________________ общения родителей) ___________________________________________________________________________ Социальные связи __________________________________________________________ (социальные связи ребенка и его семьи с соседями, ___________________________________________________________________________ знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? ____________________ ___________________________________________________________________________ (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. Жилая площадь, на которой проживает, __________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) составляет ____________ кв. м, состоит из _________ комнат, размер каждой комнаты: _______ кв. м, ________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м, на _____ этаже в ____ этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является __________ ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку) ___________________________________________________________________________ 4.3. Качество дома ____________________________________________________ (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; ___________________________________________________________________________ в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; ___________________________________________________________________________ (комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее) ___________________________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади _____________________________ (водопровод, канализация, ___________________________________________________________________________ какое отопление, газ, ванна) 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади __________________ ___________________________________________________________________________ (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) 4.6. Жилищно-бытовые условия __________________________________________ (наличие отдельной комнаты, уголка, ___________________________________________________________________________ места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) 4.7. Структура доходов семьи __________________________________________ (основные источники дохода (доходы ___________________________________________________________________________ родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, ___________________________________________________________________________ иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах _____________________ ___________________________________________________________________________ 4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ___________________________________________________________________________ (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и ___________________________________________________________________________ игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и ___________________________________________________________________________ канцелярские принадлежности и пр.) 5. Результаты беседы с несовершеннолетним о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ________________ ___________________________________________________________________________ 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведение в быту и т.д. __________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: __________________ ___________________________________________________________________________ (имеются/отсутствуют) 7.1. _________________________________________________________________; 7.2. _________________________________________________________________; 7.3. __________________________________________________________________ 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком, ___________________________________________________ (имеются/отсутствуют) 8.1. _________________________________________________________________; 8.2. _________________________________________________________________; 8.3. _________________________________________________________________. 9. Дополнительные данные обследования _________________________________ 10. Выводы. Подписи должностных лиц, проводивших обследование, _________________________________________________________
Источник - "Комментарий к Федеральному закону от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних"
![, заглавная страница](documents/i/72675_.gif)
Похожие документы
- Акт об отсутствии документов или их отдельных листов, приложений, повреждении документов или несоответствие номеров документов номерам, указанным на конверте
- Обязательство импортера об использовании приобретенных акцизных марок в соответствии с их назначением
- Обязательство об использовании приобретаемых федеральных специальных марок для маркировки алкогольной продукции, производимой на территории Российской Федерации, в соответствии с их назначением (к заявлению о выдаче федеральных специальных марок)
- Обязательство об использовании федеральных специальных марок в соответствии с их назначением
- Обязательство об использовании приобретаемых федеральных специальных марок в соответствии с их назначением