Акт отбора проб для подтверждения соответствия безопасности и качества (МУКи, хлебобулочных, макаронных изделий)

Приложение 4 к Инструкции по организации и проведению в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, исследований и испытаний муки, хлебобулочных и макаронных изделий и выдаче сертификатов качества

                               ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии
в ________________________________"

АКТ ОТБОРА ПРОБ
ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ СООТВЕТСТВИЯ БЕЗОПАСНОСТИ И КАЧЕСТВА
ОТ "___" ___________ 200_ ГОДА

__________________________________________________________________
(место составления акта)
Мною, ___________________________________________________________,
с участием представителей ________________________________________
(наименование организации,
__________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.)
в соответствии с ГОСТ ____________________________________________
произведен отбор образцов от партии ______________________________
(наименование продукции)

------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦Отбор от       ¦Дата выработки ¦Масса средней     ¦
¦продукции    ¦количества тонн¦(по маркировке)¦пробы в граммах   ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦             ¦               ¦               ¦                  ¦
+-------------+---------------+---------------+------------------+
¦Общий вес отобранного образца, кг            ¦                  ¦
----------------------------------------------+-------------------

поступившей от __________________________________________________,
отправитель ______________________________________________________
в вагоне (судне, автомашине и др.) N _____________________________
по накладной (конасамент) _____________________ N ________________
(указать, какой, дата)
Вес по документам отправителя, кг: _______________________________
Вес по документам от получателя, кг: _____________________________
(для продукции в таре
__________________________________________________________________
дополнительно указать вес одной упаковочной единицы
и количество мест)
Место отбора проб ________________________________________________
(для продукции в таре - количество упаковочных
__________________________________________________________________
единиц, взятых для анализа, сделать отметку о целостности
пломб отправителя)
для  проверки  качества по показателям на соответствие требованиям
ГОСТ, ТУ (номер, дата) ___________________________________________
__________________________________________________________________
Договор купли-продажи и т.д. _____________________________________
При   отборе   проб   установлено,    что   состояние   хранилища,
транспортного средства (состояние (не)удовлетворительное) _______,
состояние тары (целостность) ____________________________________,
упакованы (вид упаковки) ___________, опечатаны печатью __________
__________________________________________________________________
и направляются: одна проба в _____________________________________
__________________________________________________________________
(наименование организации)

Подписи:
__________________________
М.П.
Клиент на возврат проб не претендует    __________________________
__________________________

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 23.06.2006 № 147