Акт осмотра локомотива

Приложение N 2 к Положению о порядке взаимодействия эксплуатационного локомотивного депо и ремонтного локомотивного депо

                                    Акт
осмотра локомотива

серия ________ N _____ депо приписки локомотива ______________
от "__" ________ 20__ г.

Ф.И.О. прибывшего машиниста _______________________________________________
Депо приписки локомотивной бригады ________________________________________
Поезд N ________ Вес ________ Кол-во осей _________
Время обнаружения неисправности: Дата __________ Время _____ час. ____ мин.
Последнее ТО-2 "__" ________ 20__ г. в ТЧ _____________
При осмотре на (ТО-2, ТО-4, ТО-5, ТР-1, ТР-2, ТР-3) обнаружено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Агрегат, основное оборудование (ТЭД, МК, МВ и другие) N ________
Выписка из ТУ-152:  (предыдущие  замечания  до  обнаружения  неисправности,
участок следования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предположительная (или установленная) причина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пробеги локомотива:
от ТО-3 ________ км (сутки), дата
от ТР-1 ________ км, дата _______
от ТР-2, 3 _____ км, дата _______
от КР __________ км, дата _______

Члены комиссии:
___________________________
___________________________
___________________________

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.12.2012 № 2763р (с изменениями и дополнениями на 2013 год)