Акт обследования земельного участка
Приложение 1 к Приказу Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области от 17 марта 2006 г. N 63
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА (РОСПОТРЕБНАДЗОР)
Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области (Территориальное управление Роспотребнадзора по Московской области)
Территориальный отдел 1 в __________________________________ (наименование территориального отдела) АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА 2 Акт составлен __________________________________________________________________ (дата и место составления акта) __________________________________________________________________ Мною (нами), __________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего обследование) _________________________________________________________________, на основании заявления 3 N ______________ от ___________________ __________________________________________________________________ проведено обследование земельного участка под __________________________________________________________________ (указать, для каких целей проводится обследование с указанием вида планируемого к размещению, __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ реконструкции объекта, его принадлежность (наименование юридического лица либо Ф.И.О. физического лица) __________________________________________________________________ в присутствии __________________________________________________________________ (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица или физического лица, в присутствии которого(ых) проводилось обследование) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ В результате обследования установлено: __________________________________________________________________ 1. Площадь земельного участка __________________________________________________________________ 2. Категория земель __________________________________________________________________ (лесной фонд, земли с/х назначения, земли поселений и т.п.) __________________________________________________________________ 3. Использование земельного участка в прошлом и в настоящее время __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 4. Цель использования земельного участка __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Место расположения земельного участка __________________________________________________________________ (поселение, городской округ, описание границ земельного участка в натуре, описание размещения участка по отношению к иным объектам, территории) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Наличие зон санитарной охраны водоисточников, водоохранных зон, ССЗ и иных зон от объектов, расположенных на прилегающей территории и (или) оказывающих (могущих оказать) влияние на планируемый к размещению, реконструкции объект __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Характеристика возможных влияний объекта на среду обитания человека и гигиенические условия жизни населения __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 8. Класс объекта по санитарной классификации, размер санитарно-защитной зоны и возможность ее организации __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Наличие источников водоснабжения, возможность организации зоны санитарной охраны __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Возможность канализования объекта (с указанием места выпуска сточных вод) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Возможность теплоснабжения объекта __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Особые условия, при которых возможно использовать земельный участок (санитарно-эпидемиологические требования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Акт обследования составлен: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, (подпись с расшифровкой) проводившего обследование) Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии: __________________________________________________________________ (Ф.И.О. уполномоченного (подпись с расшифровкой) представителя юридического лица или физического лица, в присутствии которого(ых) проводилось обследование) К акту прилагаются ___________________________________________ (протоколы проведенных исследований, инструментальных замеров 4 ) __________________________________________________________________ (начальник (заместитель) (подпись с расшифровкой) территориального отдела 5 ) Акт по результатам обследования получил "__" _________ 200_ г. __________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица (подпись с расшифровкой) (уполномоченного представителя), Ф.И.О. физического лица (уполномоченного представителя) 6 )
1 Для территориальных отделов указывается полное наименование, для Управления - в строке ставится прочерк.
2 Копия акта остается в деле территориального отдела, Управления. Данный акт не является актом по результатам мероприятий по контролю (надзору).
3 Указывается входящий номер и дата заявления лица об обследовании земельного участка, о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения.
4 При необходимости проведения таких исследований, измерений.
5 Для актов обследования территориальных отделов.
6 Уполномоченным представителем считается лицо, действующее от имени заявителя на основании доверенности. При наличии уполномоченного представителя указываются также дата выдачи и номер доверенности. Доверенность прикладывается к экземпляру акта, остающемуся в территориальном отделе, Управлении.
Источник - Приказ Территориального управления Роспотребнадзора по Московской обл. от 17.03.2006 № 63 (с изменениями и дополнениями на 2006 год)
Похожие документы
- Акт обследования квартиры при рассмотрении обращений жителей Зеленоградского административного округа города Москвы по вопросам вытяжной вентиляции (для совместного совмещенного санузла)
- Акт обследования помещения на предмет признания его непригодным для проживания на территории Павлово-Посадского муниципального района Московской области
- Акт обследования помещения
- Акт обследования места сноса зеленых насаждений и (или) изъятия почвенного покрова под твердые покрытия и сооружения в городе Орехово-Зуево Московской области
- Акт обследования земельного участка, прилегающего к зданию
