Акт обследования помещения

Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу, утвержденному
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 января 2006 г. N 47

                              АКТ
обследования помещения

N ________________________ _______________________________________
(дата)

__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная            комиссия,              назначенная
_________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения
о созыве комиссии)
в составе председателя ___________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность
и место работы)
и членов комиссии ________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению ____________________
__________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения _________________
_________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем
здания,   оборудования   и   механизмов   и   прилегающей к зданию
территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Сведения   о   несоответствиях    установленным    требованиям
с        указанием фактических   значений показателя или описанием
конкретного несоответствия _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного   инструментального контроля и
других видов контроля и исследований _____________________________
_________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации  межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры,
которые   необходимо   принять   для обеспечения  безопасности или
создания нормальных условий для постоянного проживания ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам
обследования помещения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения       экспертов     проектно-изыскательских    и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
_____________________         ________________________________
(подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии
_____________________         ________________________________
(подпись)                           (ф.и.о.)
_____________________         ________________________________
(подпись)                           (ф.и.о.)
_____________________         ________________________________
(подпись)                           (ф.и.о.)
_____________________         ________________________________
(подпись)                           (ф.и.о.)

Источник - Постановление Правительства РФ от 28.01.2006 № 47 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)