Акт обследования помещения на предмет признания его непригодным для проживания на территории Павлово-Посадского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Положению о порядке признания расположенных на территории Павлово-Посадского муниципального района Московской области помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                    АКТ
обследования помещения

N _______________                        ______________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и
улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
(кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер
решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая
должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес, принадлежность
___________________________________________________________________________
помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения  о  несоответствиях  установленным   требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
показателям, какие фактические значения
получены)
___________________________________________________________________________
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения  экспертов  проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии)
____________________                  _________________________________
(подпись)                                       (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
____________________                  _________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________                  _________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________                  _________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)
____________________                  _________________________________
(подпись)                                      (Ф.И.О.)

Источник - Постановление главы Павлово-Посадского муниципального района МО от 17.12.2009 № 2595