Акт обследования поврежденного застрахованного жилого помещения на предмет установления причин аварии, приведшей к повреждениям, и описания нанесенных помещению повреждений

Приложение 1 к Распоряжению УГЗ N 56-11/8 и УЖКХиБ N 6-22/8 от 17 июня 1998 года

                                                             УТВЕРЖДАЮ

Руководитель ____________________
(организации,

_________________________________
в управлении которой находится

_________________________________
жилищный фонд )

_________________________________
(административный округ)

_______________  ________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

АКТ N ________

"___"_________ 199_ г.

Комиссия в составе:
_____________________________________________________________________,
(представитель службы по управлению жилищным фондом )

_____________________________________________________________________,
(представитель организации, эксплуатирующей здание)

______________________________________________________________________
(страхователь (наниматель или собственник поврежденного жилого

______________________________________________________________________
помещения) или представитель страхователя)

произвели обследование квартиры N ____________, дома N ______________,
корп. ______, ул. ___________________________________________________,
АО "______________________________________________________" на предмет
выяснения  причин  аварии  и описания  повреждений  жилого  помещения,
вызванных аварией.
Проверкой на месте установлено, что "___"____________ 199_ г.:
1) в результате ______________________________________________________
(причины аварии, приведшей к повреждению жилого

______________________________________________________________________
помещения страхователя)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Принятые меры: (по локализации/устранению причин аварии)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Подписали: _______________________   /___________________________/
_______________________   /___________________________/
_______________________   /___________________________/

Источник - Распоряжение Управления городского заказа Правительства Москвы № 56-11/8 и Управления Жилкомхоза и благоустройства Правительства Москвы № 6-22/8 от 17.06.1998