Акт обследования помещения в городском поселении Луховицы Московской области

Приложение N 2 к Положению о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                    АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная
___________________________________________________________________________
(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер
решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода
в эксплуатацию)
Краткое описание  состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для обеспечения  безопасности или  создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение  межведомственной  комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
______________________________              ___________________________
(подпись)                                      (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии
______________________________              ___________________________
(подпись)                                      (ф.и.о.)
______________________________              ___________________________
(подпись)                                      (ф.и.о.)
______________________________              ___________________________
(подпись)                                      (ф.и.о.)
______________________________              ___________________________
(подпись)                                      (ф.и.о.)

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района МО от 08.11.2007 № 184