Акт обследования сельхозобъектов и объектов инфраструктуры, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия) (образец)

Приложение N 5 к Методическим рекомендациям по оформлению документов для экспертной оценки ущерба в отраслях агропромышленного комплекса, пострадавших от чрезвычайных ситуаций природного характера

Образец

           СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела)               Глава администрации
по делам ГОЧС ____________ района           ________________________ района
_________________________________           _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)            (подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________________ 20__ года           "__" ________________ 20__ года
М.П.                                        М.П.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕЛЬХОЗОБЪЕКТОВ И ОБЪЕКТОВ ИНФРАСТРУКТУРЫ,
ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(СТИХИЙНОГО БЕДСТВИЯ)
N ___ от "__" _______ 20__ г.

1. Характеристика стихийного бедствия
___________________________________________________________________________
(наименование, сроки, интенсивность, номер и дата метеосправки,
___________________________________________________________________________
прилагаемой к акту)
2. Полное наименование предприятия, учреждения
___________________________________________________________________________
(полное название формы собственности, полное наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, учреждения)
3. Сокращенное наименование предприятия
___________________________________________________________________________
(сокращенное название формы собственности и предприятия, учреждения)
4. ИНН/ОГРН _______________/____________ 5. ОКВЭД _____________________
6. Юридический адрес
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес согласно учредительным документам)
7. Почтовый адрес
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического местонахождения)
8. Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации
района ____________________________________________________________________
руководитель хозяйства ________________________________________________
соответствующие специалисты хозяйства _________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
представитель районной администрации __________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
и другие заинтересованные лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
9. В   результате    обследования   комиссия   установила   повреждение
(разрушение) объекта, определила сумму ущерба:
- наименование объекта -
- общая характеристика объекта по конструктивным элементам:
Год постройки -
Балансовая стоимость -
Остаточная стоимость -
Сумма ущерба:
Общие размеры объекта -
Фундамент -
Стены и перегородки -
Перекрытия и покрытия -
Полы -
Проемы -
Крыша и кровля -
Прочие конструкции -
Внутренние инженерные сети -
Подлежат восстановлению; не подлежат восстановлению; другое (указать)

---------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование    ¦Степень¦По данным бухгалтерского учета ¦Сумма ущерба,¦
¦   поврежденного   ¦повреж-+-------------------------------+  тыс. руб.  ¦
¦  (разрушенного)   ¦дения  ¦   Год   ¦Балансовая¦Остаточная¦             ¦
¦      объекта      ¦(разру-¦постройки¦стоимость,¦стоимость,¦             ¦
¦                   ¦шения) ¦         ¦тыс. руб. ¦тыс. руб. ¦             ¦
+-------------------+-------+---------+----------+----------+-------------+
¦         1         ¦   2   ¦    3    ¦    4     ¦    6     ¦      7      ¦
+-------------------+-------+---------+----------+----------+-------------+
+-------------------+-------+---------+----------+----------+-------------+
+-------------------+-------+---------+----------+----------+-------------+
¦...                ¦       ¦         ¦          ¦          ¦             ¦
--------------------+-------+---------+----------+----------+--------------

10. Комиссия приняла следующее решение:
(принятое решение).
11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн. руб.
12. Затраты,   связанные  с  повреждением  сельхозобъекта   и   объекта
инфраструктуры, покрываются:
- за счет собственных средств хозяйства _____________ млн. руб.
- за счет средств местного бюджета __________________ млн. руб.
13. В  случае   недостаточности   или   отсутствия собственных  средств
сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.

Подписи членов комиссии:
Председатель комиссии _____________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии ____________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
____________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

К   акту   прилагаются   сметы  с номером и датой составления на каждый
поврежденный объект.

Источник - Методические рекомендации Минсельхоза России от 28.03.2011 № 8