Акт обследования помещения на территории Воскресенского муниципального района Московской области

Приложение N 2 к Положению о межведомственной комиссии Воскресенского муниципального района о признании жилых домов (жилых помещений) непригодными для проживания

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ________________________________   ______________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
(кем назначена, наименование органа
___________________________________________________________________________
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
(Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
занимаемая должность и место работы)
и   приглашенного   собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению______________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
и адрес - для физического лица, наименование организации
и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
(адрес,
___________________________________________________________________________
принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным    требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка   результатов   проведенного   инструментального   контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким
___________________________________________________________________________
показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение    межведомственной    комиссии  по   результатам   обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)  заключения   экспертов   проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
_________ _____________________
(подпись)       (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
_________ _____________________
(подпись)       (Ф.И.О.)
_________ _____________________
(подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Распоряжение главы Воскресенского муниципального района МО от 22.08.2008 № 494-р