Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности ОСИ

Приложение В.4 к Методике формирования и обновления карт доступности объектов и услуг

                                                   УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
"___" ___________ 20__г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной инфраструктуры
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________

_____________________________                      "___" ___________ 20__г.
Наименование территориального
образования субъекта
Российской Федерации

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта:
- отдельно стоящее здание ___________________ этажей, _______________ кв. м
- часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет), ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _______, последнего капитального ремонта ________
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,
капитального _________________
1.6. Название  организации (учреждения) (полное  юридическое наименование -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту ________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. Время движения (пешком) _________________________ мин.
3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4. Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,     со     звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5. Информация на пути следования  к  объекту: акустическая, тактильная,
визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦            Категория инвалидов             ¦  Вариант организации   ¦
¦п/п¦              (вид нарушения)               ¦  доступности объекта   ¦
¦   ¦                                            ¦(формы обслуживания)  1 ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦1  ¦Все категории инвалидов и МГН               ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦   ¦в том числе инвалиды:                       ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦2  ¦передвигающиеся на креслах-колясках         ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦3  ¦с нарушениями опорно-двигательного аппарата ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦4  ¦с нарушениями зрения                        ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦5  ¦с нарушениями слуха                         ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦6  ¦с нарушениями умственного развития          ¦                        ¦
----+--------------------------------------------+-------------------------

--------------------------------
1  Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Основные структурно-функциональные ¦Состояние доступности,¦Приложение¦
¦п/п¦               зоны                ¦   в том числе для    +----------+
¦   ¦                                   ¦  основных категорий  ¦N на ¦ N  ¦
¦   ¦                                   ¦    инвалидов  2      ¦плане¦фото¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦1  ¦Территория, прилегающая к зданию   ¦                      ¦     ¦    ¦
¦   ¦(участок)                          ¦                      ¦     ¦    ¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦2  ¦Вход (входы) в здание              ¦                      ¦     ¦    ¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦3  ¦Путь (пути) движения внутри здания ¦                      ¦     ¦    ¦
¦   ¦(в т.ч. пути эвакуации)            ¦                      ¦     ¦    ¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦4  ¦Зона целевого назначения здания    ¦                      ¦     ¦    ¦
¦   ¦(целевого посещения объекта)       ¦                      ¦     ¦    ¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦5  ¦Санитарно-гигиенические помещения  ¦                      ¦     ¦    ¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦6  ¦Система информации и связи (на всех¦                      ¦     ¦    ¦
¦   ¦зонах)                             ¦                      ¦     ¦    ¦
+---+-----------------------------------+----------------------+-----+----+
¦7  ¦Пути движения к объекту            ¦                      ¦     ¦    ¦
¦   ¦(от остановки транспорта)          ¦                      ¦     ¦    ¦
----+-----------------------------------+----------------------+-----+-----

--------------------------------
2    Указывается: ДП-В - доступно  полностью  всем;  ДП-И (К, О, С, Г,
У) - доступно полностью избирательно  (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно  частично  всем;  ДЧ-И  (К,  О,  С,  Г,  У)  -  доступно  частично
избирательно  (указать  категории  инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -
недоступно.

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ: _____________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Основные структурно-функциональные зоны  ¦Рекомендации по адаптации¦
¦п/п¦                  объекта                  ¦объекта (вид работы)  1  ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Территория, прилегающая к зданию (участок) ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Вход (входы) в здание                      ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Путь (пути) движения внутри здания         ¦                         ¦
¦   ¦(в т.ч. пути эвакуации)                    ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Зона целевого назначения здания (целевого  ¦                         ¦
¦   ¦посещения объекта)                         ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Санитарно-гигиенические помещения          ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Система информации на объекте (на всех     ¦                         ¦
¦   ¦зонах)                                     ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Пути движения к объекту (от остановки      ¦                         ¦
¦   ¦транспорта)                                ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Все зоны и участки                         ¦                         ¦
----+-------------------------------------------+--------------------------

--------------------------------
1   Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат  (по состоянию доступности) после выполнения работ
по адаптации ______________________________________________________________
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) __
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. Согласование на Комиссии ___________________________________________
(наименование  Комиссии  по  координации  деятельности  в сфере обеспечения
доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. Согласование  работ  с  надзорными  органами (в сфере проектирования
и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
___________________________________________________________________________
4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации
4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта)
4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов _______________
4.4.6. Другое _____________________________________________________________

Имеется  заключение  уполномоченной  организации  о  состоянии  доступности
объекта  (наименование   документа  и  выдавшей  его  организации,   дата),
прилагается
___________________________________________________________________________
4.7. Информация  может  быть  размещена  (обновлена)  на  Карте доступности
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

ПРИЛОЖЕНИЯ:

Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту                       на __________ л.
2. Входа (входов) в здание                                 на __________ л.
3. Путей движения в здании                                 на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта                        на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений                       на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте                 на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте _______________________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _____________________________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Руководитель
рабочей группы __________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)

Члены рабочей группы:
__________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
__________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
В том числе:

представители общественных
организаций инвалидов
__________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
__________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
представители организации,
расположенной на объекте
__________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)
__________________________________________   _______________
(Должность, Ф.И.О.)                 (Подпись)

Управленческое решение согласовано "__" _______ 20__ г. (протокол N __)
Комиссией (название) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Методика Минтруда России от 18.09.2012