Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры

Приложение А.4 к Методике, позволяющей объективизировать и систематизировать доступность объектов и услуг в приоритетных сферах жизнедеятельности для инвалидов и других маломобильных групп населения, с возможностью учета региональной специфики

                                                           УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ОСЗН
________________________
________________________
"__" ___________ 20__ г.

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной инфраструктуры
К ПАСПОРТУ ДОСТУПНОСТИ ОСИ
N ________________

______________________________                        "__" ________ 20__ г.
Наименование территориального
образования субъекта
Российской Федерации

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________
1.2. Адрес объекта ________________________________________________________
1.3. Сведения о размещении объекта
- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м
- часть здания ___________ этажей (или на _________ этаже), _________ кв. м
- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ________________ кв. м
1.4. Год постройки здания _____, последнего капитального ремонта __________
1.5.   Дата   предстоящих   плановых   ремонтных  работ: текущего ________,
капитального _________
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое  наименование  -
согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________
___________________________________________________________________________
1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация _________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом
(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)
__________________________________________________________________________,
наличие    адаптированного    пассажирского     транспорта     к    объекту
___________________________________________________________________________
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта ____________________ м
3.2.2. время движения (пешком) ___________________ мин.
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)
3.2.4.    Перекрестки:    нерегулируемые;    регулируемые,    со   звуковой
сигнализацией, таймером; нет
3.2.5.   Информация   на   пути   следования   к   объекту:   акустическая,
тактильная, визуальная; нет
3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет (описать _______________________)
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет (___________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦            Категория инвалидов             ¦  Вариант организации   ¦
¦п/п¦              (вид нарушения)               ¦  доступности объекта   ¦
¦   ¦                                            ¦(формы обслуживания)  1 ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦1  ¦Все категории инвалидов и МГН               ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦   ¦в том числе инвалиды:                       ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦2  ¦передвигающиеся на креслах-колясках         ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦3  ¦с нарушениями опорно-двигательного аппарата ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦4  ¦с нарушениями зрения                        ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦5  ¦с нарушениями слуха                         ¦                        ¦
+---+--------------------------------------------+------------------------+
¦6  ¦с нарушениями умственного развития          ¦                        ¦
----+--------------------------------------------+-------------------------

--------------------------------
1  Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦            Основные             ¦Состояние доступности,¦ Приложение ¦
¦п/п¦ структурно-функциональные зоны  ¦   в том числе для    +------------+
¦   ¦                                 ¦  основных категорий  ¦N на ¦N фото¦
¦   ¦                                 ¦    инвалидов  2      ¦плане¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦1  ¦Территория, прилегающая к зданию ¦                      ¦     ¦      ¦
¦   ¦(участок)                        ¦                      ¦     ¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦2  ¦Вход (входы) в здание            ¦                      ¦     ¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦3  ¦Путь (пути) движения внутри      ¦                      ¦     ¦      ¦
¦   ¦здания (в т.ч. пути эвакуации)   ¦                      ¦     ¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦4  ¦Зона целевого назначения здания  ¦                      ¦     ¦      ¦
¦   ¦(целевого посещения объекта)     ¦                      ¦     ¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦5  ¦Санитарно-гигиенические помещения¦                      ¦     ¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦6  ¦Система информации и связи       ¦                      ¦     ¦      ¦
¦   ¦(на всех зонах)                  ¦                      ¦     ¦      ¦
+---+---------------------------------+----------------------+-----+------+
¦7  ¦Пути движения к объекту          ¦                      ¦     ¦      ¦
¦   ¦(от остановки транспорта)        ¦                      ¦     ¦      ¦
----+---------------------------------+----------------------+-----+-------

--------------------------------
2    Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У)
-  доступно  полностью  избирательно  (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно  частично  всем;  ДЧ-И  (К,  О,  С,  Г,  У)  -  доступно  частично
избирательно  (указать  категории  инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД -
недоступно.

3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности ОСИ:
___________________________________________________________________________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Основные структурно-функциональные зоны  ¦Рекомендации по адаптации¦
¦п/п¦                  объекта                  ¦объекта (вид работы)  1  ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦1  ¦Территория, прилегающая к зданию (участок) ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦2  ¦Вход (входы) в здание                      ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦3  ¦Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. ¦                         ¦
¦   ¦пути эвакуации)                            ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦4  ¦Зона целевого назначения здания (целевого  ¦                         ¦
¦   ¦посещения объекта)                         ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦5  ¦Санитарно-гигиенические помещения          ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦6  ¦Система информации на объекте (на всех     ¦                         ¦
¦   ¦зонах)                                     ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦7  ¦Пути движения к объекту (от остановки      ¦                         ¦
¦   ¦транспорта)                                ¦                         ¦
+---+-------------------------------------------+-------------------------+
¦8  ¦Все зоны и участки                         ¦                         ¦
----+-------------------------------------------+--------------------------

--------------------------------
1   Указывается  один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий,  капитальный);  индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.

4.2. Период проведения работ ______________________________________________
в рамках исполнения _______________________________________________________
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3.  Ожидаемый  результат  (по  состоянию  доступности)  после  выполнения
работ по адаптации ________________________________________________________
Оценка результата исполнения программы, плана  (по  состоянию  доступности)
___________________________________________________________________________
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на Комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование  Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения
доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2.  согласование  работ  с  надзорными органами (в сфере проектирования
и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);
4.4.5.  согласование с общественными организациями инвалидов ______________
__________________________________________________________________________;
4.4.6. другое ____________________________________________________________.

Имеется  заключение  уполномоченной  организации  о  состоянии  доступности
объекта   (наименование   документа  и  выдавшей  его  организации,  дата),
прилагается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.7.  Информация  может  быть  размещена  (обновлена)  на Карте доступности
субъекта Российской Федерации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. Территории, прилегающей к объекту                       на __________ л.
2. Входа (входов) в здание                                 на __________ л.
3. Путей движения в здании                                 на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта                        на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений                       на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте                 на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте ___________ на __________ л.
Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________ на __________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения  к  объекту)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель
рабочей группы ___________________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.)       (Подпись)

Члены рабочей группы ______________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)
______________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)

В том числе:

представители общественных
организаций инвалидов ______________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)
______________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.)     (Подпись)

представители организации,
расположенной на объекте ___________________ _____________
(Должность, Ф.И.О.)   (Подпись)
___________________ ______________
(Должность, Ф.И.О.)   (Подпись)

Управленческое решение согласовано "__" _______________________ 20__ г.
(протокол N _____)
Комиссией (название) _____________________________________________________.

Источник - Приказ Минтруда России от 25.12.2012 № 627