Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 3 к Приказу МПР России от 24 декабря 2002 г. N 899

СОГЛАСОВАНО:                       УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель органа управления     Глава администрации (местного
по делам ГОЧС города (района)      самоуправления) города (района)
______________________________     _______________________________
(подпись, фамилия, и.о.)           (подпись, фамилия, и.о.)
"__" _______________ 200_ г.       "__" _______________ 200_ г.
М.П.                               М.П.

АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного)
в результате

_____________________________________________ в __________________
(наименование ЧС, дата)
__________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта _________________________________________
__________________________________________________________________
Собственник объекта __________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________
__________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений  (разрушений)   по   конструктивным
элементам ________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба _____________________________________
__________________________________________________________________

Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________ _________________ ________________ _____________
(должность)     (фамилия, и.о.)     (подпись)        (дата)

Члены комиссии:
_________________ _________________ ________________ _____________
(должность)     (фамилия, и.о.)     (подпись)        (дата)
_________________ _________________ ________________ _____________
(должность)     (фамилия, и.о.)     (подпись)        (дата)
_________________ _________________ ________________ _____________
(должность)     (фамилия, и.о.)     (подпись)        (дата)

Источник - Приказ МПР РФ от 24.12.2002 № 899