Акт обследования объекта, находящегося на территории Раменского муниципального района Московской области, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2 к Порядку расходования средств бюджета Раменского муниципального района на мероприятия по предупреждению и ликвидации чрезвычайной ситуации и последствий стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО                                  УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа, специально              Глава/руководитель
уполномоченный решать задачи                 ______________________________
гражданской обороны и задачи                  (наименование муниципального
по предупреждению и ликвидации                образования/государственного,
чрезвычайных ситуаций                          муниципального учреждения)
__________________________________           ______________________________
(подпись, инициалы, фамилия)                (подпись, инициалы, фамилия)
"____" __________ 200_ г.                    "____" __________ 200_ г.
М.П.                                         М.П.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА, ПОВРЕЖДЕННОГО (РАЗРУШЕННОГО) В РЕЗУЛЬТАТЕ
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение,
эпидемия и т.д.), дата)
___________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
___________________________________________________________________________
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
______________________ ______________________ _______________ _____________
(должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)
Члены комиссии:
______________________ ______________________ _______________ _____________
(должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)
______________________ ______________________ _______________ _____________
(должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)
______________________ ______________________ _______________ _____________
(должность)               (Ф.И.О.)          (подпись)        (дата)

Источник - Решение Совета депутатов Раменского муниципального района МО от 31.10.2007 № 10/21-СД