Акт обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной зоны на территории Московской области
Приложение 1 к Приказу Управления Роспотребнадзора по Московской области от 28 октября 2008 г. N 267
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Московской области (Управление Роспотребнадзора по Московской области) Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Московской области в _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ АКТ обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной зоны ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ N ___ от "__" ___________ 200__ года Акт составлен: ____________________________________________________________ _______________________________________________ "__" ___________ 200__ года Мною (нами), ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании заявления (указать организацию) ______________________________ ___________________________________________________________________________ вх. ____________ от "__" _________________ 2008 года В присутствии представителя организации ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Проведено обследование объекта и территории ориентировочной санитарно- защитной зоны: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ по адресу: Московская область, ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ В результате обследования установлено: Объект (проектируемый, существующий): _____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Площадь земельного участка ____________________________________ кв. м (га). Правоустанавливающие документы на земельный участок, строения (договор аренды, право собственности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Использование земельного участка в настоящее время: _______________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Границы земельного участка производства (объекта) 1 : Север: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Северо-восток: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Восток: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Юго-восток: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Юг: _______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Юго-запад: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Запад: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Северо-запад: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вид деятельности предприятия (производства) _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Производственная мощность: По сырью _____________________________ т/сут., _____________________ т/год; по готовой продукции ________________ т/сут., ______________________ т/год. Грузооборот (товарооборот) ___________ т/сут., _____________________ т/год. Используемый автотранспорт (вид автотранспорта, грузоподъемность, количество единиц, количество рейсов в сутки) _____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Класс объекта в соответствии с санитарной классификацией СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200-03 "Санитарно-защитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов", новая редакция: ________________, ориентировочный размер санитарно-защитной зоны __________ м. В границах ориентировочной санитарно-защитной зоны расположены следующие объекты: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На территории предприятия располагаются (предполагается разместить) следующие производственные здания (цеха, объекты и др.) с краткой характеристикой производственных процессов ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Основные подъездные пути - авто- и ж/д - к территории предприятия (объекта),в том числе с указанием наличия прохождения транспортных потоков через жилую застройку _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Водоснабжение объекта (в том числе возможность организации зон санитарной охраны источника водоснабжения): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Канализование объекта (хозяйственно-бытовые, производственные, ливневые сточные воды) с указанием места выпуска сточных вод. При наличии собственных очистных сооружений указать тип, производительность, этапы очистки ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Теплоснабжение объекта. При наличии собственной котельной предоставить краткую характеристику по мощности, виду топлива, высоте трубы: ___________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ К акту прилагаются 2 : 1. ____________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________ Акт составлен: ______________ _________________________________ _________________________________ _______________________________ _________ _____________________ (Ф.И.О., должность лица, (подпись) (расшифровка подписи) проводившего обследование) Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии: ____________________________________________________ __________________________________ __________________________________ _________ _____________________ (Ф.И.О. представителя юридического (подпись) (расшифровка подписи) лица, индивидуального предпринимателя, в присутствии которого проводилось обследование) Начальник территориального отдела _________________________________ Управления Роспотребнадзора по Московской области _________________________________________________ ________________________________ ________________________________ _________ _____________________ (Ф.И.О. начальника (подпись) (расшифровка подписи) территориального отдела) М.П.
1 При наличии жилой застройки указать тип жилой застройки, этажность, расстояние до жилых домов и границы жилой застройки; при наличии производственных и других объектов указать вид деятельности, мощность, ориентировочный или установленный размер санитарно-защитной зоны.
2 Обязательным приложением к акту обследования объекта и территории ориентировочной санитарно-защитной зоны является графический материал в масштабе 1:2000, 1:500, заверенный в Управлении архитектуры и градостроительства и согласованный начальником территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Московской области.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по МО от 28.10.2008 № 267
- Акт обследования помещения при администрации городского поселения Талдом Московской области
- Акт обследования помещения на территории города Троицка Московской области
- Акт обследования торговых и складских помещений соискателя лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории Люберецкого муниципального района Московской области
- Акт обследования состояния метрологического обеспечения информационно-измерительных систем на энергопредприятии электроэнергетической отрасли (рекомендуемая форма)
- Акт обследования жилого помещения с целью определения объемов работ, выполняемых ремонтно-эксплуатационными предприятиями, обслуживающими муниципальный жилищный фонд Одинцовского района Московской области