Акт обследования помещения на территории города Троицка Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту организации работы администрации города Троицка по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

                                    АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N _________________________________________________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номер дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
___________________________________________________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые меры, которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение   межведомственной   комиссии  по  результатам  обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии
_________________________     _________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии
_________________________     _________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
_________________________     _________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)
_________________________     _________________________________________
(подпись)                               (Ф.И.О.)

Источник - Постановление главы городского округа Троицк МО от 20.07.2009 № 684