Акт обследования места аварии (приложение к исковому заявлению о возмещении ущерба, причиненного заливом квартиры)

                                                        Приложение
к исковому заявлению
о возмещении ущерба,
причиненного заливом
квартиры

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ____________________
(организации,

_________________________________
в управлении которой находится
многоквартирный дом)

_________________________________
(административный округ)

_________________/_______________
(подпись)         (Ф.И.О.)
М.П.

АКТ N ______
обследования места аварии
по адресу ___________________________
"___"_________ ____ г.

Комиссия в составе: _________________________________________,
(представитель управляющей организации,
ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)

_________________________________________________________________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)

_________________________________________________________________,
(собственник поврежденного жилого помещения (квартиры))

_________________________________________________________________,
(собственник нижерасположенного поврежденного
жилого помещения (квартиры))

произвела обследование квартир N ______ и ______ дома N _________,
корп. ____, ул. ____________, г. _________, административный округ
__________, с целью выяснения причин аварии и описания повреждений
жилых помещений, вызванных аварией.
При  обследовании  указанных  помещений  присутствовали  также
свидетели: ______________________________________________________,
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)

_________________________________________________________________.
(Ф.И.О., паспорт, место проживания)

Проверкой на месте установлено, что "____"____________ ____ г.
в результате _____________________________________________________
(причины аварии, приведшей к повреждению жилого помещения)

__________________________________________________________________
_________________________________________________________________:
1) жилому помещению нанесены следующие повреждения: __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
2)  нижерасположенному  жилому  помещению  (квартире) нанесены
следующие повреждения: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Меры,   принятые   по   локализации   последствий   аварии   и
причиненного ущерба: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Меры, принятые по устранению причин аварии: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Подписали:
_______________________/__________________/
_______________________/__________________/
_______________________/__________________/

Свидетели:
_______________________/__________________/
_______________________/__________________/

Источник - Касенов Е.Б.