Акт обследования материальных ценностей, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия) (образец)

Приложение N 7 к Методическим рекомендациям по оформлению документов для экспертной оценки ущерба в отраслях агропромышленного комплекса, пострадавших от чрезвычайных ситуаций природного характера

Образец

           СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела)               Глава администрации
по делам ГОЧС ____________ района           ________________________ района
_________________________________           _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)            (подпись) (расшифровка подписи)
"__" __________________ 20__ года           "__" ________________ 20__ года
М.П.                                        М.П.

АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ,
ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ
(СТИХИЙНОГО БЕДСТВИЯ)
N ___ от "__" _______ 20__ г.

1. Характеристика стихийного бедствия
___________________________________________________________________________
(наименование, сроки, интенсивность, номер и дата метеосправки,
___________________________________________________________________________
прилагаемой к акту)
2. Полное наименование предприятия, учреждения
___________________________________________________________________________
(полное название формы собственности, полное наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, учреждения)
3. Сокращенное наименование предприятия
___________________________________________________________________________
(сокращенное название формы собственности и предприятия, учреждения)
4. ИНН/ОГРН _______________/____________ 5. ОКВЭД _____________________
6. Юридический адрес
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес согласно учредительным документам)
7. Почтовый адрес
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического местонахождения)
8. Комиссия в составе: председатель комиссии - зам. главы администрации
района ____________________________________________________________________
руководитель хозяйства ________________________________________________
соответствующие специалисты хозяйства _________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
представитель районной администрации __________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
и другие заинтересованные лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О)
9. В   результате   обследования   комиссия   установила    повреждение
(разрушение) объекта, определила сумму ущерба:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Степень¦Единица¦    Количество    ¦ Балансовая стоимость  ¦
¦ материальных ¦повреж-¦измере-+------------------+-----------------------+
¦  ценностей   ¦дения  ¦ния    ¦общее¦пострадавшие¦  стоимость  ¦ общая,  ¦
¦              ¦       ¦       ¦     ¦            ¦единицы, руб.¦тыс. руб.¦
+--------------+-------+-------+-----+------------+-------------+---------+
¦      1       ¦   2   ¦   3   ¦  4  ¦     5      ¦      6      ¦    7    ¦
+--------------+-------+-------+-----+------------+-------------+---------+
---------------+-------+-------+-----+------------+-------------+----------

10. Комиссия приняла следующее решение:
Подлежат  восстановлению;  не  подлежат восстановлению; другое (указать
принятое решение).
11. Общая сумма материального ущерба составила _______ млн. руб.
12. Затраты,    связанные   с  повреждением   материальных   ценностей,
покрываются:
- за счет собственных средств хозяйства ____________ млн. руб.
- за счет средств местного бюджета _________________ млн. руб.
13. В  случае   недостаточности   или   отсутствия собственных  средств
сделать запись с просьбой в вышестоящие инстанции.

Подписи членов комиссии:
Председатель комиссии _____________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
Члены комиссии ____________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
____________________________________________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Методические рекомендации Минсельхоза России от 28.03.2011 № 8