Акт об отказе федерального государственного гражданского служащего от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения своей подписью факта ознакомления с заключением по результатам проведения служебной проверки

Приложение N 3 к Положению о порядке проведения служебных проверок в Федеральном космическом агентстве

                                           ________________________________
(наименование должности,
фамилия и инициалы должностного
________________________________
лица, принявшего решение
о проведении служебной проверки)
________________________________

АКТ

Мы,  нижеподписавшиеся,  составили настоящий акт о том, что федеральный
государственный гражданский служащий
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
отказался  от  объяснений,  ознакомления с заключением, удостоверения своей
подписью   факта  ознакомления  с  заключением  по  результатам  проведения
служебной    проверки      и     т.п.,      мотивировав      свой     отказ
______________________________________________________________________.
(указываются мотивы отказа либо делается запись:
"ничем свой отказ не мотивировав")

Член  комиссии,  не  получивший  объяснения (проводивший ознакомление):
_______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)

Члены комиссии:
_______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)
_______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)
_______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы и фамилия)

"__" _________________ 20__ г.

Источник - Приказ Роскосмоса от 11.04.2012 № 78