Акт об отказе сотрудника от дачи письменных объяснений в результате служебной проверки подразделения МЧС России (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Порядку организации и проведения служебных проверок в системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________
(наименование подразделения МЧС России)

г. _____________________                            "__" __________ 20__ г.

АКТ

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что сотрудник:
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
отказался   от   объяснений    (удостоверения    своей    подписью    факта
ознакомления  с  приказом  о  проведении служебной проверки, заключением по
результатам проведения служебной проверки и т.п.)
мотивировав свой отказ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются мотивы отказа либо делается запись: "ничем свой отказ
не мотивировал")

Члены комиссии (должностные лица, проводившие ознакомление):
_________________________ _________________ _______________________________
(должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)
_________________________ _________________ _______________________________
(должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)
_________________________ _________________ _______________________________
(должность)            (подпись)           (инициалы и фамилия)

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ МЧС России от 24.02.2012 № 85