Акт о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению, и об уничтожении в структурном подразделении Росприроднадзора

Приложение 5 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 3 августа 2009 г. N 209

__________________________________________________________
(наименование структурного подразделения Росприроднадзора,
территориального органа Росприроднадзора)

АКТ                                    УТВЕРЖДАЮ
___________ N ___________      ____________________________________________
(дата)                           (наименование должности руководителя
_________________________      структурного подразделения Росприроднадзора,
(место составления)           территориального органа Росприроднадзора)

о выделении к уничтожению      ______________ _____________________________
документов, не подлежащих        (подпись)        (расшифровка подписи)
хранению, и об уничтожении     ______________
(дата)

Комиссия в составе:
председателя: _____________________________________________________________
членов комиссии: __________________________________________________________

На основании ______________________________________________________________
(название и выходные данные документов)
___________________________________________________________________________
комиссией   отобраны  к  уничтожению   как  недействительные  и  утратившие
практическое значение _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удостоверения государственных инспекторов и (или) вкладыши к ним)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦    Номер    ¦ Дата выдачи  ¦Фамилия,¦Должность¦Основание для уничто-¦
¦п/п¦удостоверения¦удостоверения,¦  имя,  ¦         ¦жения (вид, номер,   ¦
¦   ¦             ¦   вкладыша   ¦отчество¦         ¦дата документа)      ¦
+---+-------------+--------------+--------+---------+---------------------+
¦ 1 ¦      2      ¦      3       ¦   4    ¦    5    ¦          6          ¦
----+-------------+--------------+--------+---------+----------------------

Итого __________________________________ удостоверений за _____________ год
(цифрами и прописью)
Итого __________________________________ вкладышей за _________________ год
(цифрами и прописью)

___________________________________________ _________ _____________________
(наименование должности лица, проводившего  (подпись) (расшифровка подписи)
экспертизу удостоверений и вкладышей к ним)

Дата

Всего отобрано для уничтожения документов:
удостоверений в количестве ____________________________________________ ед.
(цифрами и прописью)
вкладышей в количестве ________________________________________________ ед.
(цифрами и прописью)

Председатель комиссии _____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________
Перечисленные в акте документы ____________________________________________
(измельчены, сожжены, прочее)
Председатель комиссии _____________________________________________________
Члены комиссии: ___________________________________________________________

Источник - Приказ Росприроднадзора от 03.08.2009 № 209 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)