Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых взносов. Форма № 13

Приложение N 18 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 13

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

Акт
о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа
контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
выездную проверку, на территорию или в помещение
плательщика страховых взносов

от ____________________                                      N ____________
(дата)

Мною, _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой
страховых взносов - руководителя проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
в соответствии с частью 2 статьи 36  Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N  212-ФЗ  "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
Фонд   социального   страхования  Российской  Федерации,  Федеральный  фонд
обязательного  медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что
должностным  лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим
выездную проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты
(перечисления) страховых взносов плательщиков страховых взносов ___________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации
__________________________________________________________________________,
(обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов
(код подчиненности)                   ____________________________________,
ИНН                                   ____________________________________,
КПП                                   ____________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                      ____________________________________,

назначенную на основании решения о проведении выездной проверки ___________
___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
за уплатой страховых взносов)
_________________________       от ______________________ N ______________,
(Ф.И.О.)                           (дата)
воспрепятствован доступ __________________________________________________,
(в помещение организации (обособленного
подразделения), индивидуального предпринимателя,
физического лица или на их территорию)
находящееся (располагающееся) по адресу: __________________________________
(адрес организации (обособленного
подразделения), индивидуального
предпринимателя, физического лица,
иные сведения, идентифицирующие
их территорию или помещение)

Подпись должностного лица
органа контроля за уплатой
страховых взносов,
проводившего проверку                             _____________ ___________
(подпись)     (Ф.И.О.)

Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения)
с указанием должности или
индивидуального предпринимателя,
физического лица
(их уполномоченного представителя) ______________ _____________ ___________
(должность)     (подпись)     (Ф.И.О.)

______________________________ от подписания настоящего акта отказался  1 .
(Ф.И.О. руководителя
организации (обособленного
подразделения) или Ф.И.О.
индивидуального
предпринимателя, физического
лица (уполномоченного
представителя))

_________________________________________________ ____________ ____________
(должность лица (руководителя проверяющей группы)   (подпись)    (Ф.И.О.)
органа контроля за уплатой страховых взносов)

Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц, проводящих
выездную  проверку,  на  территорию  или  в помещение плательщика страховых
взносов получил.

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))

___________________ __________________
(подпись)           (дата)

Источник - Приказ Минтруда России от 27.11.2013 № 698н