Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение. Форма № 10 дсо-ПФР

Приложение N 10 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 1 июля 2013 г. N 286н

Форма 10 дсо-ПФР

Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации (далее - ПФР)

Акт
о воспрепятствовании доступу должностных лиц
органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
выездную проверку, на территорию или в помещение
плательщика взносов на дополнительное
социальное обеспечение

______________                                                    N _______
(дата)

Мною, _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой
страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение -
руководителя проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
(наименование территориального органа ПФР)
в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона  от 24 июля 2009 г.
N  212-ФЗ  "О страховых взносах в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,
Фонд   социального   страхования  Российской  Федерации,  Федеральный  фонд
обязательного  медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что
должностным  лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим
выездную  проверку  с  целью  контроля  правильности  исчисления, полноты и
своевременности  уплаты (перечисления) взносов на дополнительное социальное
обеспечение  плательщиком взносов на дополнительное социальное обеспечение,
__________________________________________________________________________,
(полное и сокращенное наименование организации
(обособленного подразделения))

регистрационный номер в территориальном
органе ПФР (код подчиненности)           _________________________________,
ИНН                                      _________________________________,
КПП                                      _________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)            _________________________________,

назначенную на основании решения о проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа ПФР)
______________________________ от ____________________ N __________________
(Ф.И.О.)                      (дата)
воспрепятствован доступ __________________________________________________,
(в помещение организации (обособленного
подразделения) или на ее территорию)
находящейся (располагающейся) по адресу: __________________________________
(адрес организации
(обособленного подразделения),
___________________________________________________________________________
иные сведения, идентифицирующие территорию или помещение организации
(обособленного подразделения))

___________________ ________________
(подпись)           (Ф.И.О.)

_____________________________________  ___________________ ________________
(должность руководителя организации       (подпись)           (Ф.И.О.)
(обособленного подразделения))

______________________________ от подписания настоящего акта отказался  1 .
(должность, Ф.И.О.
руководителя организации
(обособленного подразделения),
или уполномоченного
представителя)

_____________________________________  ___________________ ________________
(должность руководителя проверяющей          (подпись)         (Ф.И.О.)
группы органа контроля за  уплатой
страховых взносов на дополнительное
социальное обеспечение)

Экземпляр  акта  о  воспрепятствовании  доступу  должностных лиц органа
контроля  за  уплатой  страховых  взносов, проводящих выездную проверку, на
территорию или в помещение плательщика взносов на дополнительное социальное
обеспечение получил.

___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации
(обособленного подразделения), или уполномоченного представителя)

___________________ ____________________
(подпись)            (дата)

Источник - Приказ Минтруда России от 01.07.2013 № 286н