Акт о возмещении ущерба в части обязательств администрации города Троицка Московской области при повреждении застрахованного жилого помещения

Приложение к Временному порядку оформления возмещения ущерба (страховых субсидий) при повреждении застрахованных жилых помещений

                                                         УТВЕРЖДАЮ

Председатель Комитета по
управлению имуществом г. Троицка
________________________________
"__" __________________ 20___ г.

АКТ N ___
О ВОЗМЕЩЕНИИ УЩЕРБА В ЧАСТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
АДМИНИСТРАЦИИ Г. ТРОИЦКА

Составлен "__" _________ 20__ г. на основании:
1.  Пакета   документов   по  страховому  случаю,  представленного
страховой компанией ЗАО "МАКС" письмом от "___" ____ 20__ г. N ___
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

Данные страхового свидетельства

Страховое свидетельство.
Серия, номер _______________ от "___" ______________ 20____ г.
Страхователь _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
Расчетная действительная стоимость жилого помещения ______________
__________________________________________________________________
Страховая сумма __________________________________________________

Расчет возмещения ущерба

Сумма ущерба _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Размер   возмещения  ущерба  в  части  обязательств  администрации
г. Троицка _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Расчет произвел: _________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
________________________________       ___________________________
(подпись)

"__" _________ 20__ г.

Решение о выплате

Подлежит выплате _________________________________________________
__________________________________________________________________
В выплате отказано _______________________________________________
(указать причину)
__________________________________________________________________
________________________________       ___________________________
(подпись)

"__" _________ 20___ г.

Источник - Постановление главы г. Троицка МО от 31.05.2001 № 376