Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) (образец заполнения)

Форма 4
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73

                                      АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)

тяжелого
Расследование ----------------------------------------- несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
17       июня       14       15        30
происшедшего "--" ------------- 20-- г. в ---- ч ---- мин.

ООО "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс

---------------------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность,

(495) 736-15-25, оптовая торговля чистящими средствами - ОКВЭД 51.44.4

---------------------------------------------------------------------------
/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/,
наименование вышестоящего федерального органа
___________________________________________________________________________
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17      июня     14        01     июля      14
проведено в период с "--" ---------- 20-- г. по "--" ---------- 20-- г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Серова Н.В., государственный инспектор труда ГИТ в г. Москве

---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Котов С.И., представитель администрации Тверского района г. Москвы

---------------------------------------------------------------------------

Николаева И.И., представитель территориальной организации профсоюза ЦАО

г. Москвы

---------------------------------------------------------------------------

Грачев А.В., председатель профкома ООО "Прогресс"

---------------------------------------------------------------------------

Фомин Е.В., уполномоченный по охране труда

---------------------------------------------------------------------------

Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс"

---------------------------------------------------------------------------

Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Прогресс"

---------------------------------------------------------------------------

Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Прогресс"

---------------------------------------------------------------------------

Евсеев И.В., консультант ГУ "Московское региональное отделение Фонда

социального страхования РФ"

---------------------------------------------------------------------------
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

нет

---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
___________________________________________________________________________
должности и место работы других лиц, принимавших участие
в расследовании несчастного случая)
___________________________________________________________________________
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
Соловьев Леонид Васильевич
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
18.08.1964
дата рождения -------------------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
мастер по комплексному ремонту и
обслуживанию зданий
профессия (должность) -----------------------------------------------------
4 года
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай -----------

6 месяцев

--------------------------------------------------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
4 года 6 месяцев
в том числе в данной организации -----------------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
холост
семейное положение --------------------------------------------------------
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

___________________________________________________________________________
находящихся на иждивении пострадавшего)
___________________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

17 декабря 2009 года
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при  выполнении которой  произошел несчастный

17 декабря 2009 года
случай ----------------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

стажировка не проводилась
---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение по  охране труда  по профессии  или  виду  работы,  при выполнении

17     декабря       9        18
которой  произошел  несчастный случай: с "--" ------------- 200- г. по "--"
декабря      9
----------- 200- г. _______________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
27.05.2010, протокол N 5
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел  несчастный случай

Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором располагается отдел

кадров.

---------------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
вредных производственных

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными

компьютерами.

---------------------------------------------------------------------------
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)

В этом же кабинете находится офисный шкаф (инв. N 374).

---------------------------------------------------------------------------
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _________
нет
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
3.1.  Сведения  о  проведении  специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
места и класса (подкласса) условий труда

Аттестация рабочего места по условиям труда проведена 18.09.2012.

Индивидуальный номер рабочего места 31. Класс условий труда - 2-й

(допустимый) ¹ .

---------------------------------------------------------------------------

3.2.  Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

ООО "Экспертиза", ИНН 7722808400 ¹

---------------------------------------------------------------------------
4. Обстоятельства несчастного случая

Соловьев Л.В. пытался прикрутить к офисному шкафу дверцу. Она сорвалась

---------------------------------------------------------------------------
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное

с петли и стала падать на Соловьева Л.В. Он пытался удержать дверцу, но

---------------------------------------------------------------------------
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с

споткнулся и, стараясь удержаться на ногах, схватился за стенку шкафа.

---------------------------------------------------------------------------
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)

Из-за этого шкаф накренился, а затем стал падать на Соловьева Л.В.,

---------------------------------------------------------------------------
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином

который не смог его удержать и упал на пол вместе со шкафом. Удар пришелся

---------------------------------------------------------------------------
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе

на правое плечо и руку Соловьева Л.В. Работники отдела кадров совместными

---------------------------------------------------------------------------
расследования)

усилиями подняли шкаф и пытались помочь Соловьеву Л.В. встать, потянув за

---------------------------------------------------------------------------

руку. Однако работник потерял сознание. Работники отдела кадров вызвали

---------------------------------------------------------------------------

"Скорую помощь", которая доставила Соловьева Л.В. в городскую поликлинику

---------------------------------------------------------------------------

N 136.

---------------------------------------------------------------------------

Согласно медицинскому заключению от 11.04.2012 N 45-з городской

---------------------------------------------------------------------------

поликлиники N 136 у Соловьева Л.В. диагностирован открытый перелом кости

---------------------------------------------------------------------------

плечевого сустава, что в соответствии со Схемой определения степени тяжести

---------------------------------------------------------------------------

повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве относит

---------------------------------------------------------------------------

указанное повреждение к категории тяжелых. По результатам

---------------------------------------------------------------------------

освидетельствования, проведенного в установленном порядке, состояние

---------------------------------------------------------------------------

алкогольного или наркотического опьянения у Соловьева Л.В. не установлено.

---------------------------------------------------------------------------
падение офисного шкафа
5. Причины, вызвавшие несчастный случай -----------------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
___________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6.   Заключение   о   лицах,   ответственных   за   допущенные    нарушения
законодательных и иных нормативных правовых и  локальных нормативных актов,
явившиеся причинами несчастного случая:
нет
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
___________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
___________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
___________________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая

Комиссией установлены обстоятельства и причины несчастного случая.

---------------------------------------------------------------------------
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного

На основании статьи 229.2 Трудового кодекса РФ и п. 23 раздела III

---------------------------------------------------------------------------
случая, о квалификации несчастного случая со ссылками

Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

---------------------------------------------------------------------------
на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного

---------------------------------------------------------------------------
и пункты Положения об особенностях расследования несчастных

Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 N 73, и собранных

---------------------------------------------------------------------------
случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,

материалов расследования комиссия квалифицирует несчастный случай

---------------------------------------------------------------------------
утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г.

с Соловьевым Л.В. как несчастный случай на производстве. Несчастный

---------------------------------------------------------------------------
N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы

случай с Соловьевым Л.В. подлежит регистрации и учету в ООО

---------------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

"Прогресс".

---------------------------------------------------------------------------
несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Проинформировать работников ООО "Прогресс" о происшедшем несчастном случае

---------------------------------------------------------------------------
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

с Соловьевым Л.В. Провести инструктаж со всеми работниками ООО "Прогресс"

---------------------------------------------------------------------------

по оказанию первой помощи пострадавшим от несчастного случая на

---------------------------------------------------------------------------

производстве в срок до 30.06.2014.

---------------------------------------------------------------------------
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

Приказ "О создании комиссии по расследованию несчастного случая"

от 20.05.2014 N 17

---------------------------------------------------------------------------
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)

Сообщение о несчастном случае от 17.06.2014

---------------------------------------------------------------------------

Протокол осмотра места происшествия от 17.06.2014

---------------------------------------------------------------------------

Протокол опроса специалиста по кадрам от 17.06.2014

---------------------------------------------------------------------------

Протокол опроса начальника хозяйственного отдела от 17.06.2014

---------------------------------------------------------------------------

Запрос на получение медицинского заключения от 17.06.2014 N 2

---------------------------------------------------------------------------

Копия листа из журнала регистрации вводного инструктажа об охране труда

---------------------------------------------------------------------------

Копия листа из журнала учета инструктажей по пожарной безопасности

---------------------------------------------------------------------------

Копия листа из журнала регистрации инструктажей на рабочем месте

---------------------------------------------------------------------------

Копия протокола проверки знаний Соловьевым Л.В. требований охраны труда от

27.05.2010 N 5

---------------------------------------------------------------------------

Копия трудового договора Соловьева Л.В. от 17.12.2009 N 63/09-тд

---------------------------------------------------------------------------

Копия приказа о приеме на работу Соловьева Л.В. от 17.12.2009 N 63-п

---------------------------------------------------------------------------

Копия должностной инструкции мастера по комплексному ремонту и обслуживанию

зданий от 19.11.2008

---------------------------------------------------------------------------

Копия инструкции по охране труда для мастера по комплексному ремонту и

обслуживанию зданий от 21.11.2008

---------------------------------------------------------------------------

Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

Соловьева Л.В.

---------------------------------------------------------------------------

Копия трудовой книжки Соловьева Л.В.

---------------------------------------------------------------------------

Копия паспорта Соловьева Л.В.

---------------------------------------------------------------------------

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного   Серова                  Серова Н.В.
случая                    ----------   ------------------------------------
(подписи)             (фамилии, инициалы)

Котов                   Котов С.И.
-----------   ------------------------------------
Николаева               Николаева И.И.
-----------   ------------------------------------
Грачев                   Грачев А.В.
-----------   ------------------------------------
Фомин                   Фомин Е.В.
-----------   ------------------------------------
Петров                   Петров А.И.
-----------   ------------------------------------
Сидоров                 Сидоров И.В.
-----------   ------------------------------------
Бубнова                 Бубнова А.И.
-----------   ------------------------------------
Евсеев                  Евсеев И.В.
-----------   ------------------------------------

01 июля 2014 г.
-----------------------
(дата)