Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

                               АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая
со смертельным исходом)
группового
Расследование -------------------------------- несчастного случая,
(группового, тяжелого,
со смертельным исходом)
20     августа      12      11        20
происшедшего "--" ------------- 20-- г. в ---- час. ---- мин.
ОАО "СЭП", 360089, г. Саранск, ул. Ленина, д. 125, тел.
------------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения, юридический адрес
организации, отраслевая принадлежность
(459) 25-56-89, 25-55-61, электроприборостроительное производство
------------------------------------------------------------------
(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование
вышестоящего федерального органа
генеральный директор Ступин А.Н.
------------------------------------------------------------------
исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20   августа   12        4  сентября   12
проведено в период с "--" -------- 20-- г. по "--" ------- 20-- г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
зам. директора Юдин А.Н., инженер по охране труда Ивлиева Н.П.,
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
начальник цеха 12 Тарасов Т.А. - ОАО "СЭП"; Кучнев И.А., инспектор
------------------------------------------------------------------
пожарной службы
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
Слесари Сидоров А.Н. и Володин С.И.; Иванова Л.И. уборщица;
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего
(пострадавших); фамилии, инициалы,
Петров С.П., токарь; Кучнев И.А., инспектор пожарной службы
------------------------------------------------------------------
должности и место работы других лиц, принимавших
участие в расследовании несчастного
__________________________________________________________________
случая)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
Володин Сергей Иванович
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
27.12.1976
дата рождения ----------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ------------------------------------------
слесарь
профессия (должность) --------------------------------------------

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __
15 лет и 2 месяца
-----------------------------------------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
15 лет и 2 месяца
в том числе в данной организации --------------------------------,
(число полных лет и месяцев)
Володин С.И. женат; жена - Володина А.А.,
семейное положение -----------------------------------------------
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
дочь - Володина Р.С.
------------------------------------------------------------------
иждивении пострадавшего)
__________________________________________________________________
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
13.07.1996
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
(число, месяц, год)
Инструктаж на  рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
---------
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел
несчастный случай ________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
цех 12
------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
Загорелась проводка рядом со станками рабочих. При тушении пожара
------------------------------------------------------------------
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
слесари Сидоров А.Н. и Володин С.И. получили ожоги легкой степени.
------------------------------------------------------------------
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе
__________________________________________________________________
расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Изношенность
5. Причины, вызвавшие несчастный случай --------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины
электропроводки
------------------------------------------------------------------
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения
законодательных   и   иных   нормативных   правовых   и  локальных
нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
Куцый Л.А., ответственный за пожарную безопасность на ОАО "СЭП"
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 5
__________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего
__________________________________________________________________
(пострадавших) указать степень его (их)
вины в процентах)
__________________________________________________________________
7. Квалификация и учет несчастного случая
События (воздействие внешних факторов), в результате которых
------------------------------------------------------------------
(излагается решение лиц, проводивших расследование
несчастного случая, о квалификации
пострадавшие получили повреждения
------------------------------------------------------------------
несчастного случая со ссылками на соответствующие
статьи Трудового кодекса Российской
__________________________________________________________________
Федерации и пункты Положения об особенностях
расследования несчастных случаев на
__________________________________________________________________
производстве в отдельных отраслях и организациях,
утвержденного Постановлением
__________________________________________________________________
Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73,
и указывается наименование организации
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы  работодателя - физического лица),
где подлежит учету и регистрации
__________________________________________________________________
несчастный случай)
__________________________________________________________________
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Заменить изношенную электропроводку в цехе 12. Срок - 01.10.2012
------------------------------------------------------------------
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
Заключение пожарной инспекции от 21.08.2012 N 169
------------------------------------------------------------------
(перечислить прилагаемые к акту документы
и материалы расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших               Юдин              Юдин А.Н.
расследование несчастного случая       ---------------------------
(фамилии, инициалы, дата)
Ивлиева        Ивлиева Н.П.
---------------------------
Тарасов        Тарасов Т.А.
---------------------------
Кучнев         Кучнев И.А.
--------------------------
05.09.2012
----------
(дата)

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"