Акт о появлении работника в состоянии алкогольного опьянения на рабочем месте (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                                                                         ¦
¦                      ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ                      ¦
¦                                                                         ¦
¦                        АКТ О ПОЯВЛЕНИИ РАБОТНИКА                        ¦
¦                    В СОСТОЯНИИ АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ                   ¦
¦                             НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ                            ¦
¦                                                                         ¦
¦Место составления: г. Саратов, Соборная пл., д. 9                        ¦
¦Дата составления: "08" сентября 2011 г.                                  ¦
¦                                                                         ¦
¦    Мною, начальником юридического отдела  Мухиной Мариной Владимировной,¦
¦в присутствии  дирижера  Сомова Леонида Петровича и специалиста по охране¦
¦труда Петрова Семена Семеновича, составлен настоящий акт о нижеследующем:¦
¦    08  сентября  2011  г.  в  8  часов  10  минут  в репетиционном зале,¦
¦находящемся  в  здании торгово-офисного центра по адресу: г. Саратов, ул.¦
¦Шелковичная,  186,  этаж  3, артист оркестра I категории 4-й пульт группа¦
¦1-х  скрипок  Семенов Антон Александрович находился на работе в состоянии¦
¦алкогольного опьянения.                                                  ¦
¦    Имеются  следующие  признаки,  свидетельствующие,  что  Семенов Антон¦
¦Александрович  находится  в состоянии алкогольного опьянения: характерный¦
¦запах  перегара  изо  рта,  несвязная,  невнятная  речь,  шаткая походка,¦
¦выраженное дрожание пальцев рук.                                         ¦
¦    От   прохождения   медицинского   освидетельствования   Семенов  А.А.¦
¦отказался. Семенов  А.А.  причины  нахождения  в  состоянии  алкогольного¦
¦опьянения не объяснил.                                                   ¦
¦                                                                         ¦
¦    Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:              ¦
¦1. ________________                                                      ¦
¦2. ________________                                                      ¦
¦                                                                         ¦
¦Настоящий акт составил:                                                  ¦
¦Начальник юридического отдела ________________________ М.В. Мухина       ¦
¦                                                                         ¦
¦С актом ознакомился и один экземпляр получил:                            ¦
¦__________________________________________________________/ Семенов А.А./¦
¦                                                                         ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "ЭЖ-Юрист", 2011, № 49