Акт о появлении работника на работе в состоянии алкогольного опьянения отстранения его от работы (образец заполнения)

    Общество с ограниченной ответственностью "Заря"
ООО "Заря"

АКТ
10   10
31.01.2013 N 7                     Время составления акта: -- ч -- мин.
Москва

О появлении работника на работе
в состоянии алкогольного опьянения

инспектором отдела кадров Зверевой Аллой Владимировной,
Мною, -----------------------------------------------------------------
(наименование должности, фамилия И.О.)

старшего юрисконсульта Хрусталева Михаила Ивановича
в присутствии -------------------------------------------------------------
(наименование должности, фамилия И.О.)

начальника административно-хозяйственного отдела Осина Олега Семеновича
и -------------------------------------------------------------------------
(наименование должности, фамилия И.О.)
составлен настоящий акт о нижеследующем:
"31" января 2013 г.  в 10 часов  10 минут  водитель  АХО Назаров Степан
Александрович появился на работе в состоянии алкогольного опьянения.
Имелись следующие признаки алкогольного опьянения:  шатающаяся походка,
затуманенный  взгляд,  бледность,  запах  алкоголя  в  выдыхаемом  воздухе,
нарушение координации движений.
В соответствии со ст. 193 ТК РФ от  работника затребовано  объяснение в
письменной форме. Свое состояние Назаров С.А. объяснять отказался.
Назаров С.А.  был  направлен  на  медицинское  освидетельствование  для
медицинского подтверждения имеющихся фактов.
В соответствии  со ст. 76 ТК РФ  Назаров С.А.  был отстранен  от работы
приказом    от   31  января  2013  г.  N  89  на  период  с  31  января  по
1 февраля 2013 г.

Настоящий акт составил:
Зверева               А.В. Зверева
инспектор отдела кадров         ---------         ---------------------
(должность)                     (подпись)         (расшифровка подписи)

Содержание данного акта подтверждается личными подписями:
Хрусталев             М.И. Хрусталев
старший юрисконсульт            ---------         ---------------------
(должность)                     (подпись)         (расшифровка подписи)
Осин                 О.С. Осин
начальник АХО                   ---------         ---------------------
(должность)                     (подпись)         (расшифровка подписи)

С актом ознакомлен:
Назаров               С.А. Назаров
2 февраля 2013 г.  1            ---------         ---------------------
(дата)                          (подпись)         (расшифровка подписи)

Источник - "Новая бухгалтерия", 2013, № 4