Акт о появлении работника на работе в состоянии алкогольного опьянения (образец заполнения)

Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка"
ООО "Ромашка"

Акт                                                            10   15
11 февраля 2011 г. N 2                 Время составления акта: -- ч -- мин.
г. Москва

О появлении работника на работе
в состоянии алкогольного опьянения

начальником отдела кадров Ракитиной Е.А.,
Мною, -----------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы составителя акта)
юрисконсульта Карасева А.К.,
в присутствии -------------------------------------------------------------
начальника склада Сидорова А.П.
-------------------------------------------------------------
(должность, фамилия, инициалы присутствующих)
составлен настоящий акт о нижеследующем:

11  февраля 2011      10    00      в помещении склада N 3
"--" ------- ---- г. в -- ч  -- мин. ----------------------------------
(место, дата, время)
грузчик склада N 3 Иванов Иван Иванович
работник ------------------------------------------------------------------
(должность, место работы, Ф.И.О.)
появился на рабочем месте               алкогольного
------------------------------ в состоянии --------------------- опьянения.
(появился на работе, находился            (алкогольного, наркотического или
на работе)                               токсического)
У него   наблюдались,   в   частности,   следующие   внешние   признаки
-----------------------------------------------------------------------
алкогольного опьянения: присутствие запаха  алкоголя в выдыхаемом  воздухе,
---------------------------------------------------------------------------
нарушение координации  движений,  неустойчивость позы, шатающаяся  походка,
---------------------------------------------------------------------------
покраснение  кожных  покровов, нарушение речи  (бессвязная  речь), дрожание
---------------------------------------------------------------------------
пальцев рук, неадекватное поведение.
---------------------------------------------------------------------------
Факт нахождения
Результаты медицинского освидетельствования: --------------------------
Иванова И.И. в  состоянии  алкогольного  опьянения подтвердить  медицинским
---------------------------------------------------------------------------
заключением не представилось возможным, поскольку работник отказался пройти
---------------------------------------------------------------------------
медицинское освидетельствование на предмет обнаружения алкоголя в крови.
---------------------------------------------------------------------------
Иванов И.И.
На основании ст. 76 Трудового кодекса РФ -------------------------- был
(фамилия, инициалы)
11.02.2011    12
отстранен от работы Приказом от ----------- N --.

Содержание акта подтверждаем личными подписями:

юрисконсульт                 Карасев                   А.К. Карасев
--------------------            ---------             ---------------------
(должность)                (подпись)             (расшифровка подписи)

начальник склада               Сидоров                   А.П. Сидоров
--------------------            ---------             ---------------------
(должность)               (подпись)             (расшифровка подписи)

Настоящий акт составил:

начальник отдела кадров          Ракитина                 Е.А. Ракитина
-----------------------         ---------             ---------------------
(должность)               (подпись)             (расшифровка подписи)

Иванов                   И.И. Иванов
С актом ознакомлен:         ---------             ---------------------
(подпись)             (расшифровка подписи)
11.02.2011
-------------------
(дата ознакомления)

Источник - "Новая бухгалтерия", 2011, № 2