Акт о порче специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации

Приложение N 10 к Порядку изготовления и использования специальных знаков (марок) для избирательных бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 24/246-6

                                    Акт
о порче специальных знаков (марок) для избирательных
бюллетеней на выборах Президента Российской Федерации

"__" ______________ 2012 года

Участковая  избирательная  комиссия  избирательного  участка  N  ______
(_________________________________________________________________________)
(указывается место нахождения: наименование субъекта РФ, район,
населенный пункт, улица, дом)

Настоящим Актом подтверждается:
1. При использовании специальных знаков (марок) испорчено _______ штук.
Причина   порчи   специальных   знаков  (марок)  заключается  в  следующем:
___________________________________________.
(указать причину порчи)
2. Испорченные специальные знаки (марки) в количестве ____________ штук
(лист N ___________)  1  прикладываются к настоящему акту.

Председатель (заместитель
М.П.  председателя, секретарь)
участковой избирательной
комиссии избирательного
участка N _________     _____________   _______________________
(подпись)       (фамилия, инициалы)

Члены комиссии        _____________   _______________________
(подпись)       (фамилия, инициалы)
_____________   _______________________
(подпись)       (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/246-6 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)