Акт о пожаре на объекте, принадлежащем ОАО "РЖД"

Приложение 2 к Распоряжению ОАО "РЖД" от 1 февраля 2006 г. N 177р

                               АКТ О ПОЖАРЕ
(составляется не менее чем в 2-х экз.)

____________________                               "__" ___________ 20__ г.
(город, село, район)

Комиссия в составе ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составила настоящий акт о пожаре, происшедшем "__" _____________ 20__ г.
Наименование объекта ______________________________________________________
Принадлежность объекта ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес объекта _____________________________________________________________
Время обнаружения пожара ________ час. _______ мин.
Место возникновения пожара ________________________________________________
Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану ______
___________________________________________________________________________
__________________________________________ N телефона _____________________
Дата _____________ и время поступления сообщения о пожаре в пожарную охрану
__________ час. _________ мин.
Время прибытия 1-го пожарного подразделения _________ час. _______ мин.
Дата _____ и время локализации пожара в __ час. ___ мин. на площади _______
кв. м.
Дата _____ и время ликвидации пожара в __ час. ___ мин.
Обстановка к моменту прибытия пожарных подразделений ______________________
___________________________________________________________________________
(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям,
животным, опасность обрушений и взрывов, действия населения)
___________________________________________________________________________
Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:
Участники тушения пожара __________________________________________________
(сотрудники и работники ГПС, ДПО, другие
противопожарные формирования, население)
Принадлежность, тип и количество пожарной техники _________________________
___________________________________________________________________________
Количество отделений ГДЗС _________________________________________________
Количество и вид поданных стволов: Л-, А-, Б-, ГПС-, СВП- _________________
Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ___________________________
Виды водоисточников, использованных при тушении пожара ____________________
Вид, количество и результат использования первичных средств пожаротушения _
___________________________________________________________________________
(огнетушитель, ранцевая установка импульсного тушения пожара и др.)
Работа установок пожарной автоматики ______________________________________
Обнаружено на месте пожара:
Трупов людей всего ________, в т.ч. детей _______, сотрудников (работников)
ПО ________________
Получили травмы всего _______, в т.ч. детей ______, работников ПО _________
Уничтожено/повреждено пожаром: строений _______/_______ ед.; жилых квартир,
комнат ______/______ ед.; поэтажной площади ________/_______ кв. м; техники
_______/_______ ед.; с/х культур ____________________; погибло с/х животных
(вид и количество)
__________________
(вид и количество)
Спасено на пожаре: людей ____ чел.; техники ____ ед.; голов скота _____ ед.
Условия, способствовавшие развитию пожара _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Особые замечания __________________________________________________________
(сведения о трупах и травмированных при пожаре; состояние
___________________________________________________________________________
подъездов к месту пожара; состояние дверей, решеток и окон на объекте к
___________________________________________________________________________
моменту прибытия первых пожарных подразделений)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт о пожаре направлен для проверки в _____________________________________
Экземпляры акта получили: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Объект пожара после тушения сдан под охрану:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность представителя объекта или сотрудника милиции)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 01.02.2006 № 177р