Акт о гашении (уничтожении) денежных знаков иностранных государств (группы иностранных государств) с радиоактивным загрязнением

Приложение 7 к Инструкции Банка России от 4 декабря 2007 года N 131-И "О порядке выявления, временного хранения, гашения и уничтожения денежных знаков с радиоактивным загрязнением"

                                                        Экз. N ___

УТВЕРЖДАЮ
Руководитель кредитной организации
Личная подпись     Инициалы, фамилия
Дата

АКТ N
о гашении (уничтожении) денежных знаков иностранных
государств (группы иностранных государств)
с радиоактивным загрязнением

"__" __________ 200_ года

Настоящий акт составлен комиссией в составе: _________________
__________________________________________________________________
(фамилия и инициалы, должность и место работы членов комиссии)
о том, что в соответствии с распоряжением ________________________
(должность руководителя
и именование
кредитной организации)
от "__" ____ 20__ года N __ было произведено гашение (уничтожение)
(нужное подчеркнуть)
денежных знаков (банкнот) иностранных государств  с  радиоактивным
загрязнением на сумму ___________________________________________,
(сумма и наименование иностранной
валюты прописью)
в том числе:

------------------------------------------------------------------
¦  Номинал  ¦Наименование¦Кол-во ¦  Сумма в  ¦      Уровень      ¦
¦  банкнот  ¦иностранной ¦ (шт.) ¦иностранной¦  радиоактивного   ¦
¦иностранной¦   валюты   ¦       ¦  валюте   ¦    загрязнения    ¦
¦  валюты   ¦            ¦       ¦           ¦  (мощность дозы   ¦
¦           ¦            ¦       ¦           ¦ гамма-излучения и ¦
¦           ¦            ¦       ¦           ¦ плотность потока  ¦
¦           ¦            ¦       ¦           ¦   бета-частиц),   ¦
¦           ¦            ¦       ¦           ¦ мкЗв/ч (мкР/ч) и  ¦
¦           ¦            ¦       ¦           ¦  част./см2мин.    ¦
+-----------+------------+-------+-----------+-------------------+
¦           ¦            ¦       ¦           ¦                   ¦
------------+------------+-------+-----------+--------------------

Председатель комиссии        Личная подпись      Инициалы, фамилия

Члены комиссии               Личная подпись      Инициалы, фамилия
Личная подпись      Инициалы, фамилия

ПРОВЕРЕНО

Главный бухгалтер
кредитной организации        Личная подпись      Инициалы, фамилия

Источник - Инструкция Банка России от 04.12.2007 № 131-И (с изменениями и дополнениями на 2012 год)