Акт о погашении неиспользованных открепительных удостоверений с отрывными талонами для голосования на выборах

Приложение N 17 к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                  АКТ  1
о погашении неиспользованных открепительных удостоверений
с отрывными талонами для голосования на выборах _________
_________________________________________________________
(наименование выборов)

__________________________
(дата выборов)

_______________________________________      ______________________________
(наименование избирательной комиссии)               (часы, минуты)

"__" ________ 201_ года

Мы, нижеподписавшиеся члены ___________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилии, инициалы)
___________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями _____________________________________________
(номер статьи и наименование закона
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации, в соответствии с которым проводятся
данные выборы)
погасили неиспользованные открепительные удостоверения с отрывными талонами
в количестве ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(цифрами и прописью)
с N _________________________ по N ________________.

Члены
_______________________________________ ___________ _______________________
(наименование избирательной комиссии)   (подпись)    (фамилия, инициалы)

___________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)
МП
___________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление ЦИК России от 08.12.2010 № 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)