Свидетельство о поверке эталона единиц величин, используемых в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений

Приложение 4 к Рекомендациям по проведению первичной и периодической аттестации и подготовке к утверждению эталонов единиц величин, используемых в сфере государственного регулирования обеспечения единства измерений

___________________________________________________________________________
Наименование организации - держателя государственного эталона

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПОВЕРКЕ

N

Действительно до
"  " ______________ г.

Средство измерений (эталон) _______________________________________________
наименование, тип (если в состав средства
___________________________________________________________________________
измерений (эталона) входят несколько автономных блоков, то приводится
__________________________________________________________________________,
их полный перечень)
серия  и  номер  клейма  предыдущей  поверки  (если  такие  серия  и  номер
имеются)
___________________________________________________________________________
заводской номер __________________________________________________________,
сданное в поверку ________________________________________________________,
наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя, ИНН
поверено в соответствии с _________________________________________________
наименование и обозначение документа, на
___________________________________________________________________________
основании которого проведена поверка
с применением эталонов: ___________________________________________________
наименование, регистрационный номер в реестре
эталонов
___________________________________________________________________________
при следующих значениях влияющих факторов: ________________________________
приводится перечень влияющих
___________________________________________________________________________
факторов, нормированных в методике поверки или ГОСТ 8.395, с указанием их
___________________________________________________________________________
значений

1   и   на   основании   результатов   периодической   поверки    признано
соответствующим требованиям к эталону ______________ разряда в соответствии
с _________________________________________________________________________
наименование и номер нормативного документа на государственную
поверочную схему

Поверительное клеймо

__________________________  _________  ___________________
должность руководителя     подпись    инициалы, фамилия

Поверитель _______________  _________
подпись    инициалы, фамилия

"  " _________ г.

МЕТРОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЭТАЛОНА

(приводят протокол поверки эталона в форме, рекомендуемой
методикой поверки, а в случае отсутствия рекомендаций
- в произвольной форме. Если протокол поверки
не помещается на обратной стороне Свидетельства
о поверке, его приводят в виде приложения
к Свидетельству о поверке)

__________________________  _________  ___________________
должность руководителя     подпись    инициалы, фамилия

Поверитель _______________  _________
подпись    инициалы, фамилия

"  " _________ г.

Источник - Приказ Росстандарта от 22.01.2014 № 36