Свидетельство о поверке эталона или средства измерений, состоящего из нескольких автономных блоков

Приложение 1а
к Порядку проведения
поверки средств измерений
(введено Приказом Госстандарта РФ
от 26.11.2001 N 476)

       Форма свидетельства о поверке эталона или средства
измерений, состоящего из нескольких автономных блоков

__________________________________________________________________
наименование органа ГМС, ГНМЦ, юридического лица

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПОВЕРКЕ
N _____

Действительно до
"__" _________________ г.

Эталон (средство измерений) ______________________________________
наименование, тип (если в состав
__________________________________________________________________
средства измерений входят несколько автономных блоков,
__________________________________________________________________
то приводят их перечень)
Серия и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и  номер
имеются) _________________________________________________________
заводской номер (номера) _________________________________________
принадлежащее ____________________________________________________
наименование юридического (физического) лица, ИНН
поверено в соответствии с ________________________________________
наименование и номер документа на
__________________________________________________________________
методику поверки
с применением
эталонов: ________________________________________________________
наименование, заводской номер, разряд, класс или
__________________________________________________________________
погрешность
при следующих значениях влияющих факторов: _______________________
приводят перечень
__________________________________________________________________
влияющих факторов, нормированных в документе на методику
__________________________________________________________________
поверки, с указанием их значений
и на  основании  результатов  первичной  (периодической)   поверки
признано пригодным к применению.

Поверительное клеймо

______________________          ___________    ___________________
должность руководителя            подпись       инициалы, фамилия
подразделения

Поверитель                      ___________    ___________________
подпись       инициалы, фамилия

"__" _____________ г.

Источник - Приказ Госстандарта России от 18.07.1994 № 125 (с изменениями и дополнениями на 2001 год)