Акт погашения неиспользованных отрывных талонов открепительных удостоверений для голосования на выборах Президента Российской Федерации

Приложение N 12 к Порядку передачи открепительных удостоверений избирательным комиссиям, комиссиям референдума и учета открепительных удостоверений, утвержденному Постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 8 декабря 2010 года N 230/1508-5

                                  АКТ  1
погашения неиспользованных отрывных талонов
открепительных удостоверений для голосования
на выборах Президента Российской Федерации

__________________________
(дата выборов)

_______________________________________      ______________________________
(наименование избирательной комиссии)               (часы, минуты)

"__" ________ 201_ года

Мы, нижеподписавшиеся члены ___________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
___________________________________________________________________________
_________________________________, погасили _______________________________
(фамилии, инициалы)                      (число цифрами и прописью)
отрывных  талонов  открепительных  удостоверений для голосования на выборах
Президента Российской Федерации за номерами ______________________________.
(номера с N ____ по N ____)

Члены
_______________________________________ ___________ _______________________
(наименование избирательной комиссии)   (подпись)    (фамилия, инициалы)

___________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)
МП
___________ _______________________
(подпись)    (фамилия, инициалы)

Источник - Постановление ЦИК России от 08.12.2010 № 230/1508-5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)