Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1 (образец заполнения). Вариант 3
Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ Максимов В.С. Максимов --------------------------- (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) 15 октября 10 "--" -------------- 20-- г. Печать 2 АКТ N ---- о несчастном случае на производстве 15 октября 2010 г., 1. Дата и время несчастного случая ------------------------------- 10 ч 00 мин., через один полный час после начала работы ------------------------------------------------------------------ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, __________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является Индивидуальный предприниматель (являлся) пострадавший ------------------------------------------- (наименование, место нахождения, В.С. Максимов, 123456, г. Энск, ул. Пушкина, д. 5 ------------------------------------------------------------------ юридический адрес, ведомственная и отраслевая __________________________________________________________________ принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - __________________________________________________________________ физического лица) - Наименование структурного подразделения -------------------------- __________________________________________________________________ - 3. Организация, направившая работника ---------------------------- __________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: В.С. Максимов, индивидуальный предприниматель, К.Е. Шорохова, ------------------------------------------------------------------ (фамилии, инициалы, должности и место работы) член семьи (дочь) А.П. Глуховой, К.Г. Трофимов, специалист ------------------------------------------------------------------ по охране труда ------------------------------------------------------------------ 5. Сведения о пострадавшем: Глухова Антонина Петровна фамилия, имя, отчество ------------------------------------------- женский пол (мужской, женский) ------------------------------------------- 17.01.1974 дата рождения ---------------------------------------------------- служащий профессиональный статус ------------------------------------------ кассир профессия (должность) -------------------------------------------- стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 12 лет 4 месяца ------------------------------------------------------------------ (число полных лет и месяцев) 2 года 4 месяца в том числе в данной организации --------------------------------- (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 01.06.2008 Вводный инструктаж ----------------------------------------------- (число, месяц, год) /-первичный-, повторный, Инструктаж на рабочем месте ------------------------------------- (нужное внеплановый, целевой/ --------------------- по профессии или виду работы, при выполнении подчеркнуть) 15.10.2010 которой произошел несчастный случай ------------------------------ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. __________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ не проводилось 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ------------------------------ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при 01.06.2008, протокол N 5 выполнении которой произошел несчастный случай ------------------- (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай рабочий кабинет (N 103) с офисной мебелью и компьютерами ------------------------------------------------------------------ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных __________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) __________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю кресло офисное, 2008 г. выпуска ------------------------------------------------------------------ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая Глухова А.П. сидела на офисном кресле за компьютерным столом. ------------------------------------------------------------------ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий Для составления отчета ей необходимы были папки с документами, ------------------------------------------------------------------ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, расположенные на верхней полке шкафа. Чтобы их достать, она встала ------------------------------------------------------------------ установленные в ходе расследования) на край кресла, оно наклонилось, крепеж ножки сломался, ------------------------------------------------------------------ Глухова А.П. потеряла равновесие и упала. ------------------------------------------------------------------ __________________________________________________________________ падение с офисного кресла 8.1. Вид происшествия -------------------------------------------- __________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ушиб стопы ------------------------------------------------------------------ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или нет наркотического опьянения ----------------------------------------- (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по __________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) Пестрецова Г.А., 123456, г. Энск, 8.4. Очевидцы несчастного случая --------------------------------- Воздвиженский проезд, д. 1, кв. 18, тел. 444-55-66 ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) износ оборудования 9. Причины несчастного случая ------------------------------------ (указать основную и сопутствующие причины __________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных __________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: __________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 __________________________________________________________________ настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать __________________________________________________________________ степень его вины в процентах) __________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших Максимов В.С. Максимов расследование несчастного случая --------------------------- (фамилии, инициалы, дата) Шорохова К.Е. Шорохова --------------------------- Трофимов К.Г. Трофимов --------------------------- 15.10.2010 ---------------------------
Источник - "Арсенал предпринимателя", 2010, № 12
Похожие документы
- Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1 (образец заполнения). Вариант 2
- Акт о несчастном случае с детьми во время пребывания в детских оздоровительных лагерях, на детских железных дорогах. Форма № Н-2
- Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1М
- Акт о несчастном случае на производстве
- Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1