Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1 (образец заполнения)

                                                Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

Иванов         Иванов И.И.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))

08      февраля      13
"--" -------------- 20-- г.

Печать
1
АКТ N ---
о несчастном случае на производстве

04 февраля 2013 г.,
1. Дата и время несчастного случая -------------------------------

16 ч 20 мин., 7 полных часов
------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является

Общество с ограниченной ответственностью
(являлся) пострадавший -------------------------------------------
(наименование, место нахождения,

"Альфа"; 117437, г. Москва, ул. Академика Арцимовича, д. 20;
------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая

производство картона; ОКВЭД 21.12
------------------------------------------------------------------
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
физического лица)
-
Наименование структурного подразделения --------------------------
__________________________________________________________________

-
3. Организация, направившая работника ----------------------------
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Иванов И.И. - генеральный директор ООО "Альфа";
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)

Андреев В.А. - технический директор ООО "Альфа";
Захаров А.А. - инженер по охране труда ООО "Альфа"
------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
Смирнов Роман Дмитриевич
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
30 марта 1979 г.
дата рождения ----------------------------------------------------
инженер-строитель
профессиональный статус ------------------------------------------
прораб ООО "Альфа"
профессия (должность) --------------------------------------------
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
5 лет и 2 месяца
------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
2 года
в том числе в данной организации ---------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

10 января 2013 г.
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
(число, месяц, год)

/первичный, повторный,
----------
Инструктаж на  рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
которой произошел несчастный случай ______________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

17      мая
выполнении которой произошел несчастный случай: с "--" -----------
0        26        мая       0
201- г. по "--" ------------ 201- г. -----------------------------
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

11 января 2013 г.,
протокол N 5
выполнении которой произошел несчастный случай -------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай

г. Москва, проезжая часть дороги в районе дома 121 по
------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных

ул. Профсоюзная
------------------------------------------------------------------
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

-
------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая

Микроавтобус гос. номер о123нт177, принадлежащий ООО "Альфа" и
------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий

находящийся под управлением водителя ООО "Альфа" А.В. Петрова,
------------------------------------------------------------------
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,

следовал с работниками ООО "Альфа" из его филиала в г. Видное
------------------------------------------------------------------
установленные в ходе расследования)

Московской области в головной офис, расположенный в г. Москве по
------------------------------------------------------------------
улице Академика Арцимовича, д. 20. В районе д. 121 по
------------------------------------------------------------------
ул. Профсоюзная в г. Москве в результате наезда на плохо
------------------------------------------------------------------
закрепленный люк колодца, расположенного на проезжей части,
------------------------------------------------------------------
микроавтобус занесло. Водитель А.В. Петров не справился с
------------------------------------------------------------------
управлением, и микроавтобус перевернулся. Все пассажиры, включая
------------------------------------------------------------------
водителя, были пристегнуты ремнями безопасности. В результате
------------------------------------------------------------------
ДТП пострадал один человек - Р.Д. Смирнов. Водитель А.В. Петров
------------------------------------------------------------------
оказал Р.Д. Смирнову доврачебную помощь и вызвал на место
------------------------------------------------------------------
происшествия сотрудников ДПС и скорой помощи
------------------------------------------------------------------

Дорожно-транспортное происшествие
8.1. Вид происшествия --------------------------------------------
__________________________________________________________________
8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

Закрытый перелом большой берцовой кости правой ноги
------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или

нет
наркотического опьянения -----------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)

Николаев Н.Н., г. Видное
8.4. Очевидцы несчастного случая ---------------------------------

Московской области, ул. Советская, д. 50, кв. 30,
------------------------------------------------------------------
тел. (495) 123-45-67; Власов И.С., г. Москва, ул. Паустовского,
------------------------------------------------------------------
д. 4, кв. 15, тел. (495) 765-43-21
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)

Опрокидывание микроавтобуса
9. Причины несчастного случая ------------------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины

в результате наезда на плохо закрепленный люк колодца,
------------------------------------------------------------------
расположенного на проезжей части
------------------------------------------------------------------

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

-
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица

-
------------------------------------------------------------------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
-
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших             Иванов И.И.         Иванов
расследование несчастного случая    ------------------------------
(фамилии, инициалы, подписи)

Андреев В.А.        Андреев
------------------------------
(фамилии, инициалы, подписи)

Захаров А.А.        Захаров
------------------------------
(фамилии, инициалы, подписи)

08 февраля 2013 г.
------------------
Дата