Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании

Утверждена Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 229

форма

                                    Акт
о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании N ______

"__" _____________ 201_ г.                     ____________________________
(дата составления)                              (место составления)

___________________________________________________________________________
(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования
или территориального фонда обязательного медицинского страхования)
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт
___________________________________________________________________________
о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании)
При рассмотрении материалов: ______________________________________________
(наименование документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________________
(сведения о страхователе для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании ______________________________________
(основания, указывающие на наличие
___________________________________________________________________________
нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании)
__________________________________________________________________________,
что является основанием для рассмотрения  дела о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании.

Страхователь  для  неработающих  граждан извещен  в  установленном  порядке
(письмо от ____________ N _______________)

Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________________________________________    _____________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт)      (подпись)
__________________________________________________________    _____________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица       (подпись)
страхователя для неработающих граждан)

Второй экземпляр настоящего акта получен "__" _________ 201_ г.

__________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица
страхователя для неработающих граждан)

Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 229