Акт о досрочном завершении экзамена по объективным причинам

Приложение к Правилам заполнения бланков ЕГЭ в 2014 году

                                                             (дата экз.:
(регион) (код МОУО) (код ППЭ) (номер аудитории) (предмет)  число-месяц-год)
-----    -------   ---------     ---------    ----------------------------
¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦ ¦ ¦          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--    --+-+--   --+-+-+--     --+-+-+--    --+-+----------+-+-+-+-+-+-+
ППЭ-¦22 ¦
Акт                                -----
о досрочном завершении экзамена           (код формы)
по объективным причинам

Сведения об участнике ГИА

---------------------------------
Фамилия  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------
Имя      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------
Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------         -----------------
Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(паспорт)                             --+-+-+-+--         --+-+-+-+-+-+-+--
серия                  номер

Образовательная организация участника ГИА _________________________________

Досрочно завершил экзамен по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Медицинский работник
/_______________/____________________/
подпись             ФИО

Ответственный организатор в
/_______________/____________________/
подпись             ФИО

Руководитель ППЭ
/_______________/____________________/
подпись             ФИО

Член(ы) ГЭК                          /_______________/____________________/
подпись             ФИО
/_______________/____________________/
подпись             ФИО

----- ----- -----
Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+--
число месяц  год

Источник - Письмо Рособрнадзора от 11.02.2014 № 02-60