Акт о расходовании и списании открытых радионуклидных источников. Вариант 2

Приложение N 10
к Методическим указаниям
МУ 2.6.1.1892-04

                                                   УТВЕРЖДАЮ

________________________
(подпись руководителя)

"____" _____________ г.

АКТ
О РАСХОДОВАНИИ И СПИСАНИИ ОТКРЫТЫХ
РАДИОНУКЛИДНЫХ ИСТОЧНИКОВ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название подразделения ядерной медицины)

Настоящий акт составлен сотрудниками _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.,И.,О. непосредственного исполнителя работ и
Ф.,И.,О. ответственного за хранение радионуклидных источников)

в том, что полученные по требованию N ______ от "____" ________ г.
радионуклидные источники _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер источника, тип радионуклида)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(при большом количестве источников приложить отдельные листы
с перечнем источников)

в количестве __________ штук с общей активностью _________________
на "_____" _____________ г. использованы для _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать характер работы)

В процессе хранения и работы _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(краткое описание того, что произошло с исходным радионуклидным
источником)

Отходы в виде ____________________________________________________
__________________________________________________________________

сданы на захоронение по документу N ______ от "____" __________ г.

Остатки источников в количестве _____________________________ штук
общей активностью ________________________________________________
на "____" ________________ г. переданы на хранения для выдержки на
распад до фоновой активности.

Непосредственный исполнитель работ _______________________________
(подпись)
____________________________________________________
(расшифровка Ф.,И.,О.)

Ответственный
за хранение радионуклидных источников ____________________________
(подпись)
____________________________________________________
(расшифровка Ф.,И.,О.)

"_____" ______________________ г.

Источник - Методические указания Главного государственного санитарного врача РФ от 04.03.2004 № МУ 2.6.1.1892-04