Акт на слив моторного масла из двигателя тепловоза, мотрисы, дизель-поезда

Приложение N 5 к Положению о порядке взаимодействия эксплуатационного локомотивного депо и ремонтного локомотивного депо

                                    Акт
на слив моторного масла из двигателя тепловоза, мотрисы,
дизель-поезда (подчеркнуть) серии ______ N _______ (секция)
от "__" ________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем слив моторного масла для его замены.
Марка моторного масла ___________________________________
Причина слива ___________________________________________
(по браковочным параметрам, плановая смена)
Количество слитого масла ______________ кг
Ресурс моторного масла до замены ___________ км/сутки (подчеркнуть)
Результаты лабораторного анализа моторного масла
от "__" ___________ 20__ г. прилагаются.

ТЧР  __________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
ТЧПЛ __________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)
ТЧЛ  __________________________ (Ф.И.О.)
(подпись)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.12.2012 № 2763р (с изменениями и дополнениями на 2013 год)