Акт комплексной проверки участка автомобильной дороги

Приложение 2 к подпункту 10.2.1.7 Наставления по службе дорожной инспекции и организации движения государственной инспекции безопасности дорожного движения МВД РФ (в ред. Приказа МВД РФ от 07.07.2003 N 525)

                                                               Образец

АКТ

"__"__________ 199_ г.                Город (район) _____________

Комплексной проверкой участка автомобильной дороги ___________________
______________________________________________________________________
(номер автомобильной дороги по перечню, название улицы)

с км (N дома, от пересечения с ул.) __________________________________
до км (N дома, до пересечения с ул.) _________________________________
Комиссия в составе:
Председатель _________________________________________________________
(ф.и.о., должность)

Члены комиссии _______________________________________________________
(ф.и.о., должность)

действующая на основании _____________________________________________
______________________________________________________________________
произвела обследование автомобильной дороги (улицы).
Заказчик: ____________________________________________________________
(орган управления автомобильной дорогой, дирекция
заказчика и т.п., адрес, телефон)

______________________________________________________________________
Подрядчик (эксплуатирующая организация, юридическое лицо) ____________
______________________________________________________________________
(наименование, адрес, телефон)

Территория обслуживания ______________________________________________
(участок автомобильной дороги, улицы)

Установлено:

----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦   Адрес (км, N дома)   ¦Недостатки  ¦    Ответственный за      ¦
¦п/п+------------------------+            ¦устранение (организация,  ¦
¦   ¦   справа  ¦    слева   ¦            ¦   должность, ф.и.о.)     ¦
+---+-----------+------------+------------+--------------------------+
¦ 1 ¦     2     ¦      3     ¦     4      ¦           5              ¦
+---+-----------+------------+------------+--------------------------+
¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦
+---+-----------+------------+------------+--------------------------+
¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦
+---+-----------+------------+------------+--------------------------+
¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦
+---+-----------+------------+------------+--------------------------+
¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦
+---+-----------+------------+------------+--------------------------+
¦   ¦           ¦            ¦            ¦                          ¦

Предлагается  устранить  выявленные  недостатки в установленные сроки,
результаты комплексной проверки рассмотреть __________________________
______________________________________________________________________
(дата, место рассмотрения материалов проверки)

Комиссия в составе:
Председатель ________________________________
(подпись)

Члены комиссии: _____________________________
(подпись)

Особые мнения членов комиссии: _______________________________________
______________________________________________________________________

Источник - Приказ МВД России от 08.06.1999 № 410 (с изменениями и дополнениями на 2003 год)