Акт-допуск для производства строительно-монтажных работ на территории действующего предприятия (организации)

Приложение 12 к Правилам техники безопасности при эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций и тепловых сетей РД 34.03.201-97

                           АКТ - ДОПУСК
ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА СТРОИТЕЛЬНО - МОНТАЖНЫХ
РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО
ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ)

Гор. ____________                         "__" ___________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика __________________,
(Ф.И.О., должность)
представитель генерального подрядчика (подрядчика),  ответственный
за производство строительно - монтажных (ремонтных  и  др.)  работ
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
и представитель      организации,     эксплуатирующей     объекты,
расположенные вблизи места производства  строительно  -  монтажных
(ремонтных и др.) работ, _________________________________________
_________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Заказчик (предприятие)    предоставляет    участок   (территорию),
ограниченный координатами ________________________________________
(наименование осей, отметок и номер
_________________________________________________________________,
чертежей)
для производства на нем __________________________________________
(наименование работ)
под руководством   технического   персонала    -    ответственного
представителя  генерального  подрядчика  (подрядчика) на следующий
срок:
начало _____________________, окончание __________________________
(дата)                             (дата)
До начала  работ  необходимо  выполнить   следующие   мероприятия,
обеспечивающие безопасность производства работ:

------------------------------------------------------------------
¦Наименование мероприятия¦      Срок выполнения      ¦Исполнитель¦
+------------------------+---------------------------+-----------+
+------------------------+---------------------------+-----------+
-------------------------+---------------------------+------------

Представитель заказчика __________________________________________
(подпись)
Представитель организации,
эксплуатирующей объекты
вблизи места строительно -
монтажных (ремонтных
и др.) работ _____________________________________________________
(подпись)
Представитель генерального
подрядчика (подрядчика) __________________________________________
(подпись)

Примечание. При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта - допуска необходимо составить акт - допуск на новый срок.

Источник - Правила Минтопэнерго РФ от 03.04.1997 № РД 34.03.201-97 (с изменениями и дополнениями на 2000 год)