Акт целевой экспертизы по дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях амбулаторно-поликлинической помощи

Утвержден Распоряжением МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 57

АКТ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

От "__" ______ 20__ г.               Мед. эксперт ________________

Район _____________________________ ЛПУ __________________________
Ф.И.О. пациента: _________________________________________________
Адрес пациента: __________________________________________________
Возраст: _____________ Пол: _______
Номер амбулаторной карты: _______________
3. Клинический  диагноз  при  данном  посещении:  1. Соответствует
реестру. 2. Не соответствует.
Основной: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующий: ___________________________________________________
Осложнения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4.  Назначены  диагностические  исследования:   1.   Выполнено  (с
указанием даты). 2. Не выполнено.
Лабораторные:
А) клинический   анализ   крови:   да,   нет  (подчеркнуть),  дата
проведения ______ (не)соответствует установленным срокам;
Б) клинический анализ мочи: да, нет (подчеркнуть), дата проведения
______ (не)соответствует установленным срокам;
В) определение  холестерина  в крови:  да, нет (подчеркнуть), дата
проведения _____ (не)соответствует установленным срокам;
Г) определение  глюкозы  в  крови:  да,  нет   (подчеркнуть), дата
проведения ____ (не)соответствует установленным срокам;
Д) цитологические и бактериальные исследования влагалищного мазка:
да, нет (подчеркнуть), дата проведения _________ (не)соответствует
установленным срокам.
Функционально-диагностические исследования:
А) маммография (или УЗИ): да, нет (подчеркнуть), (не)соответствует
установленным срокам, полу, возрасту ________;
Б) ЭКГ: да,  нет  (подчеркнуть),  (не)соответствует  установленным
срокам;
В) флюорография:   да,  нет   (подчеркнуть),     (не)соответствует
установленным срокам.
5.  Осмотр  специалистов:  1. Выполнено  (с указанием даты). 2. Не
выполнено:
а) терапевт ______________________________________________________
б) хирург ________________________________________________________
в) офтальмолог ___________________________________________________
г) эндокринолог __________________________________________________
д) невролог ______________________________________________________
е) уролог ________________________________________________________
ж) акушер-гинеколог ______________________________________________
6. Совпадение посещений по реестру оказанной медицинской помощи по
ОМС с реестром счетов на оплату проведенной ДД (не)обоснованно.
Заключение эксперта:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Выявлено дефектов ___________________ по кодам ___________________
На сумму _________________________________________________________
По  итогам  проверки  проведен разбор данного случая с лечащим
врачом и руководством медицинского учреждения.

М.П.
_________________________             ____________________________
Подпись руководителя ЛПУ                Подпись врача-эксперта

Источник - Распоряжение МОФОМС от 12.07.2006 № 57