Заявление о предоставлении сведений о средстве массовой информации

                             ______________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
адрес: _______________________________________

от ___________________________________________
(Ф.И.О. или наименование)
адрес: ______________________________________,
телефон: _____, факс: _____, эл. адрес: ______

Заявление о предоставлении сведений о средстве массовой информации

На основании абз. 11 ст. 8 Закона РФ от 27.12.1991 N 2124-1 "О средствах массовой информации" прошу предоставить сведения о следующем средстве массовой информации - ___________________________________, а именно:

1) сведения об учредителе (соучредителях) - ______________________;

2) язык (языки) средства массовой информации;

3) адрес редакции;

4) форма периодического распространения средства массовой информации;

5) предполагаемая территория распространения продукции;

6) примерная тематика и (или) специализация;

7) предполагаемые периодичность выпуска, максимальный объем средства массовой информации;

8) источники финансирования;

9) доменное имя сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет для сетевого издания.

    "___"________ ____ г.

____________________
(Ф.И.О., подпись)