Заявление о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения
Приложение 1 к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию производства лекарственных средств для медицинского применения
ФОРМА
---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Бланк юридического лица ¦В Министерство промышленности и торговли ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ Исходящий N письма, дата ¦ от ____________________________ ¦ ¦ ¦ (полное наименование юридического лица) ¦ ---------------------------------------+------------------------------------------ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения Прошу предоставить лицензию на производство лекарственных средств для медицинского применения с указанием перечня работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств для медицинского применения ---------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Требуемые сведения ¦ Сведения, представленные заявителем ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 1 ¦Организационно-правовая форма и ¦ ¦ ¦ ¦полное наименование юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 2 ¦Сокращенное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 3 ¦Фирменное наименование ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 4 ¦Адрес места нахождения ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (с указанием ¦ ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 5 ¦Адреса мест осуществления¦1. ¦ ¦ ¦лицензируемого вида деятельности¦ ¦ ¦ ¦(адреса территориально¦2. ¦ ¦ ¦обособленных подразделений и¦ ¦ ¦ ¦объектов), телефон ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 6 ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦ ¦номер записи о создании¦ ¦ ¦ ¦юридического лица (ОГРН) ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 7 ¦Данные документа, подтверждающего¦Выдан _________ ____________ ¦ ¦ ¦факт внесения сведений о¦____________________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый¦ (орган, выдавший документ; ¦ ¦ ¦государственный реестр¦ адрес места нахождения ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ органа) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ N _____ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 8 ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика (ИНН) ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 9 ¦Реквизиты документа,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего факт уплаты¦ ¦ ¦ ¦государственной пошлины за¦ ¦ ¦ ¦предоставление лицензии, или иные¦ ¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт¦ ¦ ¦ ¦уплаты указанной государственной¦ ¦ ¦ ¦пошлины ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 10 ¦Сведения о документах,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих наличие у¦ ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на праве¦ ¦ ¦ ¦собственности или на ином¦ ¦ ¦ ¦законном основании необходимых¦ ¦ ¦ ¦для осуществления деятельности по¦ ¦ ¦ ¦производству лекарственных¦ ¦ ¦ ¦средств для медицинского¦ ¦ ¦ ¦применения помещений, зданий,¦ ¦ ¦ ¦сооружений и иных объектов¦ ¦ ¦ ¦(предоставляются в случае, если¦ ¦ ¦ ¦права на здания, помещения,¦ ¦ ¦ ¦сооружения и иные объекты¦ ¦ ¦ ¦зарегистрированы в Едином¦ ¦ ¦ ¦государственном реестре прав на¦ ¦ ¦ ¦недвижимое имущество и сделок с¦ ¦ ¦ ¦ним) ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 11 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +----+---------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ 12 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ -----+---------------------------------+------------------------------------------ Перечень работ, составляющих деятельность по производству лекарственных средств для медицинского применения ___________________________________________________________________ (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием организационно-правовой формы) ___________________________________________________________________ (адрес места нахождения юридического лица) ___________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) 1 Перечень работ с указанием вида фармацевтической субстанции или группы лекарственных препаратов, конкретной лекарственной формы, стадии технологического процесса (при упаковочном производстве) 1. 2. Приложение: документы по описи на ______ л. "__" __________ 201_ г. Руководитель юридического лица _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
1 Составляется отдельно для каждого адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).
Источник - Приказ Минпромторга России от 07.06.2013 № 877
Похожие документы
- Заявление о предоставлении социального налогового вычета по расходам на приобретение медикаментов (образец заполнения)
- Заявление о предоставлении социального налогового вычета по расходам на оплату договора добровольного медицинского страхования (образец заполнения)
- Заявление о предоставлении социального налогового вычета в связи с расходами на лечение (образец заполнения)
- Заявление о предоставлении социального налогового вычета в связи с расходами на обучение (образец заполнения)
- Заявление о предоставлении имущественного налогового вычета при продаже имущества (образец заполнения)
