Приложение 4.

Приложение 4
к Федеральному закону
"О выборах депутатов
Государственной Думы
Федерального Собрания
Российской Федерации"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

        Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
            Российской Федерации "__" _______________ 20__ года
                                     (дата голосования) <1>

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по ________________________________________________________________________
         (наименование и номер одномандатного избирательного округа)
гражданина Российской Федерации ______________, родившегося ______________,
                                (фамилия, имя,                  (дата
                                   отчество)                   рождения)
работающего ______________________________________________________________,
                (основное место работы или службы, занимаемая должность
                                 или род занятий)
проживающего ______________________________________________________________
              (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
               иного населенного пункта, где находится место жительства)

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,
     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

    Кандидат __________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.