Приложение 3. Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование

ФОРМА
ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
КОТОРЫХ ПРЕДУСМОТРЕНО ПОВТОРНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ

┌──────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│       _______________________________________________    │   ______________________________________   │
│                  (наименование выборов)                  │           (наименование выборов)           │
│                                                          │     __________________________________     │
│          ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________      │     (дата голосования на общих выборах)    │
│                                                          │                                            │
│__________________________________________________________│              ОТРЫВНОЙ ТАЛОН                │
│                (фамилия, имя и отчество)                 │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________│
│_________________________________________________________,│                                            │
│   (серия и номер паспорта или документа, заменяющего     │____________________________________________│
│                 паспорт гражданина)                      │         (фамилия, имя и отчество)          │
│включенный(ая)  в  список   избирателей  на  избирательном│___________________________________________,│
│участке N __________                                      │   (серия и номер паспорта или документа,   │
│_________________________________________________________,│       заменяющего паспорт гражданина)      │
│        (адрес участковой избирательной комиссии) <1>     │включенный(ая)  в  список   избирателей   на│
│образованном на территории _______________________________│избирательном участке N _______ ____________│
│                            (наименование муниципального  │___________________________________________,│
│__________________________________________________________│       (адрес участковой избирательной      │
│образования <2> и субъекта Российской Федерации, номер и  │                 комиссии) <1>              │
│__________________________________________________________│образованном на территории _________________│
│    (или) наименование одномандатного (многомандатного)   │                             (наименования  │
│_________________________________________________________,│____________________________________________│
│               избирательного округа) <3>                 │ муниципального образования <2> и субъекта  │
│получил(а)   настоящее   открепительное   удостоверение  и│____________________________________________│
│имеет право принять участие в голосовании на избирательном│     Российской Федерации, номер и (или)    │
│участке,  на  котором  он (она) будет  находиться  в  день│____________________________________________│
│голосования.                                              │          наименование одномандатного       │
│                                                          │___________________________________________,│
│________________________________________                  │(многомандатного) избирательного округа) <3>│
│(председатель, заместитель председателя,                  │получил(а)   открепительное   удостоверение,│
│ секретарь, член избирательной комиссии)                  │в  том  числе  настоящий отрывной талон.    │
│________________________________________                  │________________________________________    │
│ (наименование избирательной комиссии)                    │(председатель, заместитель председателя,    │
│                                                          │ секретарь, член избирательной комиссии)    │
│                                                          │                                            │
│                         _________   ____________________ │________________________________________    │
│                         (подпись)   (фамилия и инициалы) │  (наименование избирательной комиссии)     │
│                                                          │                                            │
│                         "__" ____________________ ____ г.│                                            │
│    МП                      (дата выдачи открепительного  │            _________   ____________________│
│                                  удостоверения)          │            (подпись)   (фамилия и инициалы)│
│                                                          │                                            │
│Отрывной  талон  изымается  у  избирателя  по предъявлении│    МП      "__" ___________________ ____ г.│
│открепительного удостоверения в день голосования на  общих│               (дата выдачи открепительного │
│выборах. Открепительное удостоверение изымается у         │                     удостоверения)         │
│избирателя при проведении повторного голосования.         │                                            │
└──────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<3> При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.