Приложение 2. Форма открепительного удостоверения на выборах, референдумах

ФОРМА
ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, РЕФЕРЕНДУМАХ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  ____________________________________________________________________   │
│                (наименование выборов (референдума)) <1>                 │
│                   ___________________________________                   │
│                           (дата голосования)                            │
│                                                                         │
│                ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____________              │
│                                                                         │
│_________________________________________________________________________│
│                         (фамилия, имя и отчество)                       │
│________________________________________________________________________,│
│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)  │
│включенный(ая)  в  список  избирателей  (участников  референдума)  <1> на│
│избирательном участке (участке референдума) <1> N ___________            │
│________________________________________________________________________,│
│                       (адрес участковой комиссии) <2>                   │
│образованном на территории ______________________________________________│
│                           (наименование муниципального образования <3>  │
│________________________________________________________________________ │
│       и субъекта Российской Федерации, номер и (или) наименование       │
│________________________________________________________________________,│
│      одномандатного (многомандатного) избирательного округа <4>)        │
│получил(а) настоящее открепительное удостоверение  и  имеет право принять│
│участие в голосовании на избирательном участке (участке референдума) <1>,│
│на котором он (она) будет находиться в день голосования.                 │
│                                                                         │
│______________________________________________________                   │
│(председатель, заместитель председателя, секретарь или                   │
│член комиссии)                                                           │
│______________________________________________________                   │
│                (наименование комиссии)                                  │
│                                                                         │
│                                        ___________ ____________________ │
│                                         (подпись)  (фамилия и инициалы) │
│     МП                          "__" _________________________ _____ г. │
│                                        (дата выдачи открепительного     │
│                                               удостоверения)            │
│                                                                         │
│Открепительное   удостоверение   изымается   у   избирателя   (участника │
│референдума) <1> по предъявлении его в день голосования.                 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указывается в зависимости от того, используется открепительное удостоверение на выборах или референдуме.

<2> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<3> В случае, если избирательный участок (участок референдума) находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

<4> При проведении выборов по единому избирательному округу и при проведении референдума в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.